Résultats : Les procédures de revascularisation coronarienne,y compris les interventions coronariennes percutanées (ICP) et les pontages aorto-coronariens (PAC), sont couramment pratiquées aux États-Unis. Ces procédures sont coûteuses. Les coûts d’une ICP dans une maladie à un seul vaisseau sont inférieurs aux coûts d’une ICP dans une maladie à plusieurs vaisseaux. Bien que les coûts initiaux estimés soient plus faibles pour l’ICP multivaisseaux (avec ou sans pose de stent) que pour l’angioplastie coronaire, les coûts à plus long terme et les coûts à vie sont similaires.Les stents à élution médicamenteuse ont le potentiel de modifier radicalement le traitement et l’économie, bien qu’il soit trop tôt pour tirer des conclusions définitives sur leurs coûts. Il est impératif que les comparaisons de coûts soient placées dans le contexte approprié.
Conclusion : Les procédures de revascularisation sont coûteuses, et les différences de coûts à court terme dans les procédures peuvent ne pas exister lorsqu’elles sont considérées à long terme.Il est important de noter que les données récentes sur les coûts peuvent être conservatrices étant donné l’innovation rapide dans les procédures et la technologie de revascularisation et le retard dans la publication des données sur les coûts reflétant ces progrès.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
Les maladies cardiovasculaires (MCV) imposent un énorme fardeau clinique et économique à la population des États-Unis. Les MCV touchent 64,4 millions d’Américains et constituent la principale cause de décès aux États-Unis, représentant 38,5 % des plus de 2,4 millions de décès totaux aux États-Unis en 2001.1 En 2004, le coût direct et indirect prévu des MCV est de 368,4 milliards de dollars.
La revascularisation coronaire est couramment pratiquée aux États-Unis sur une variété de populations de patients souffrant de MCV. En 2001, on estime que 1,051 million d’angioplasties ont été réalisées aux États-Unis, dont 571 000 angioplasties coronaires trans-luminales percutanées (ACTP) pratiquées sur 559 000 patients, et 475 000 procédures de pose de stents.1 Entre 1987 et 2001, le nombre d’ACTP a augmenté de 266 %. En outre, 516 000 pontages coronariens ont été effectués sur 305 000 patients aux États-Unis.
frais
coût
Ces procédures sont coûteuses. Les données du National Healthcare Cost andUtilization Project de 2001 montrent une moyenne de 28 558 $ pour l’ACTP et de 60 853 $ pour le pontage aortocoronarien (PAC).1 Les estimations de comprennent plus de 30 000 $ par procédure pour le PAC et environ 12 000 $ par procédure d’intervention coronarienne percutanée (ICP),2 ce qui donne un total de coûts directs américains pour la revascularisation coronarienne de plus de 28 milliards de dollars par an.
Bien que les avantages et les inconvénients cliniques des ICP et des CABG soient bien documentés dans des essais randomisés et non randomisés, les résultats des études publiées plus anciennes et les estimations de coûts et de rentabilité peuvent ne pas être basés sur les approches thérapeutiques actuelles en raison des améliorations rapides de la technologie et des procédures des ICP et des CABG.2-4 Les ICP, y compris l’ACTP, l’athérectomie, l’angioplastie au laser et l’implantation de stents intracoronaires et d’autres dispositifs cathéters (y compris l’utilisation d’inhibiteurs plaquettaires) font l’objet d’un perfectionnement et d’une modification continus. Les procédures de CABG ont également progressé. Le choix du traitement est aujourd’hui complexe, et le coût et le rapport coût-efficacité sont des considérations importantes. Il est essentiel d’intégrer les informations économiques et cliniques les plus récentes pour prendre des décisions thérapeutiques éclairées. Pour mieux comprendre le coût des procédures de revascularisation, nous avons examiné certaines des publications les plus récentes sur les coûts pertinents.
Coûts actuels de la revascularisation aux États-Unis
Il est essentiel que les coûts actuels et le rapport coût-efficacité de la revascularisation soient analysés dans le contexte de sous-populations de patients spécifiques et des traitements alternatifs disponibles. Les traitements qui peuvent démontrer des coûts plus bas et/ou une valeur plus élevée dans un contexte donné peuvent ne pas fournir des coûts plus bas ou une valeur plus élevée par rapport aux options disponibles dans un autre contexte.2-4 La littérature que nous avons examinée rapporte généralement des données sur les coûts dans le contexte d’une maladie monovasculaire ou multivasculaire et compare souvent l’ICP (avec ou sans stent) avec le CABG. Pour cette raison, nous présentons les résultats dans deux catégories principales : l’ICP avec la pose d’une endoprothèse dans les maladies monovasculaires et l’ICP par rapport au CABG dans les maladies multivasculaires. Enfin, nous rapportons les données limitées disponibles sur le coût des stents à élution médicamenteuse.
PCI avec stenting dans la maladie monovasculaire
Deux articles récemment publiés ont évalué le stenting dans la maladie monovasculaire. Neil et ses collègues5 ont comparé les impacts économiques et sanitaires de la pose d’une endoprothèse coronaire primaire par rapport à une ACTP optimale avec pose d’une endoprothèse provisoire en utilisant les données sur l’utilisation des ressources de 479 patients assignés de manière aléatoire entre 1996 et 1998 dans l’essai OPUS-I (OptimalPTCA Utilization versus Stent). L’étude a montré que la pose d’une endoprothèse primaire chez les patients subissant une angioplastie monovasculaire réduisait l’incidence composite à 6 mois de décès, d’infarctus du myocarde (IM), de chirurgie cardiaque ou de revascularisation du vaisseau cible, par rapport à la stratégie d’ACTP initiale avec pose d’une endoprothèse provisoire.Les estimations des coûts hospitaliers détaillés, à l’exclusion des honoraires professionnels, pour les coûts liés et non liés à l’intervention ont été dérivées des données sur les frais hospitaliers primaires recueillies dans deux essais cliniques prospectifs multicentriques antérieurs évaluant les endoprothèses coronaires. Les coûts ont été calculés en ajustant les charges à l’aide des ratios de coûts Medicare par rapport aux charges spécifiques à chaque centre. Les coûts liés à la procédure comprenaient les coûts de l’équipement et de l’utilisation du laboratoire de cathétérisme. Les coûts non liés à l’intervention ont été calculés à l’aide d’une régression log-linéaire multivariée. Les coûts de l’hospitalisation initiale étaient plus élevés dans le groupe de l’endoprothèse primaire que dans le groupe de l’endoprothèse provisoire (tableau 1). Les coûts moyens à 6 mois étaient similaires entre les groupes, avec un coût légèrement inférieur associé à l’endoprothèse primaire. Les auteurs ont conclu que, pour les patients subissant une angioplastie d’un seul vaisseau, la pose systématique d’une endoprothèse améliore les résultats cliniques à un coût comparable à celui de l’angioplastie avec pose d’une endoprothèse provisoire.
L’étude la plus récente qui décrit les coûts de l’ICP avec pose d’une endoprothèse dans les cas de maladie d’un seul vaisseau est une analyse économique rétrospective de l’essai ESPRIT (Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy)6 . ESPRIT était un essai randomisé, en double aveugle, avec permutation du médicament à l’étude par rapport au placebo. L’analyse économique a porté sur 2064 patients. Les coûts hospitaliers ont été estimés pour chaque patient sur la base de la consommation de ressources hospitalières, de la survenue d’événements indésirables et du traitement reçu. Les coûts de procédure ont été estimés sur la base de la consommation de ressources, en utilisant un modèle de régression publié.La durée du séjour et les coûts des événements indésirables ont été estimés à partir d’un second modèle de régression, basé sur les coûts hospitaliers de 3241 patients ayant subi une ICP dans 89 hôpitaux américains, dans le cadre d’un certain nombre d’essais cliniques multicentriques sur l’ICP. Les données sur les coûts de ces essais ont été obtenues à l’aide de diverses techniques standard, y compris la comptabilité ascendante des coûts, la conversion des frais en coûts sur la base des coûts par département et le barème d’honoraires de Medicare pour les services professionnels. L’étude a révélé des coûts hospitaliers initiaux totaux médians de 10 452 $ (tableau 1) pour l’ICP avec implantation planifiée d’un stent (groupe placebo). Des études sont en cours pour déterminer les coûts à plus long terme.
PCI par rapport au CABG dans la maladie multivessel
Deux articles récents ont analysé les coûts à long terme de l’ACTP par rapport au CABG pour la maladie multivessel. Weintraub et ses collègues7 ont analysé les coûts de l’Emory Angioplasty versusSurgery Trial (EAST), un essai randomisé qui a comparé, par une analyse en intention de traiter, les résultats cliniques et les coûts de l’ACTP et du CABG pour une coronaropathie multivaisseaux chez des patients sans revascularisation coronarienne préalable. L’étude monocentrique comprenait 392 patients assignés de façon aléatoire et 450 patients du registre, inscrits entre 1987 et 1991 et suivis annuellement pendant 8 ans. Pour les patients assignés de façon aléatoire avec une maladie comparable qui étaient aptes à une revascularisation par CABG ou PTCA, il y avait un avantage clinique initial pour le CABG en ce qui concerne l’état angineux mais les résultats à long terme étaient similaires. Pour les patients du registre, dont les soins étaient dirigés par leur clinicien, les patients les plus malades (par exemple, les patients plus âgés et les patients présentant une coronaropathie à trois vaisseaux) ont été traités par CABG et les patients moins malades ont été traités par ACTP. Les patients des groupes randomisés et enregistrés présentaient globalement les mêmes caractéristiques de base et les mêmes résultats à long terme. Les coûts ont été évalués pour l’hospitalisation initiale, les coûts cumulatifs de l’hospitalisation initiale et les interventions de revascularisation supplémentaires. Les coûts moyens de l’hospitalisation initiale après 3 et 8 ans pour le pontage coronarien et l’ACTP sont présentés dans le tableau 2. Malgré un avantage initial important en termes de coûts pour l’ACTP dans le groupe assigné de manière aléatoire, cet avantage est réduit à 3 ans et n’est pas discernable à 8 ans car des procédures de revascularisation supplémentaires sont nécessaires pour les patients traités par ACTP. Dans le groupe du registre, les coûts de l’ACTP étaient inférieurs à ceux du pontage coronarien, mais ces procédures ont été utilisées pour traiter des patients différents, comme indiqué ci-dessus. Les auteurs commentent que les coûts inférieurs dans le groupe de registre à 3 et 8 ans suggèrent que la prise de décision du médecin peut contribuer à réduire les coûts. Ces données sur les coûts illustrent l’observation selon laquelle les coûts relatifs de l’ACTP et du pontage aorto-coronarien dépendent de la population concernée (par exemple, les populations placées au hasard par rapport aux populations du registre).
Yock et ses collègues8 ont modélisé le rapport coût-efficacité de la revascularisation chirurgicale et de la revascularisation par angioplastie pour une maladie multivasculaire chez des patients sans revascularisation coronarienne préalable. Les données sur les résultats et les coûts de l’étude SEQOL (Study of Economics andQuality of Life), une sous-étude de l’étude multicentrique randomisée BARI (Bypass AngioplastyRevascularization Investigation), ont été mises à jour afin de refléter les changements technologiques survenus depuis le recrutement dans l’étude BARI. Les coûts sur la durée de vie et les années de vie ajustées sur la qualité (QALY) ont été projetés à l’aide d’un modèle de décision de Markov. Les coûts totaux sur la durée de vie du pontage coronarien avec pose d’un stent provisoire dans le cadre des procédures d’angioplastie de suivi, du pontage coronarien sans pose de stent dans le cadre des procédures d’angioplastie de suivi, du pontage coronarien avec pose d’un stent primaire dans le cadre des procédures d’angioplastie de suivi, de l’angioplastie initiale avec pose d’un stent provisoire et de l’angioplastie initiale avec pose d’un stent primaire sont présentés dans le tableau 2. Les auteurs ont trouvé que malgré les avantages à court terme des stents, les améliorations ne sont pas suffisantes pour rendre le stenting primaire moins coûteux et plus efficace que le CABG pour soulager l’angine dans cette population de patients.
Les données d’une étude récente ont montré une différence significative entre les coûts du stenting et du CABG à la fois lors de l’hospitalisation initiale et à 2 ans. Dans une étude de cohorte appariée, rétrospective et monocentrique, Reynolds et ses collègues9 ont comparé les résultats cliniques et économiques de la pose d’une endoprothèse multivasculaire (n = 100) et d’un pontage coronarien (n = 200, nTotal = 300) sur une période moyenne de 2,8 ans de suivi (recrutement entre 1994 et 1998). Les coûts initiaux d’hospitalisation et les coûts totaux à 2 ans du stenting multivessel par rapport au CABG (Tableau 2) démontrent un avantage significatif en termes de coûts du stenting multivessel par rapport au CABG à 2 ans de suivi (27% de réduction relative), malgré un taux de revascularisation plus élevé dans le groupe stent. Les deux stratégies de traitement ont entraîné des risques incomparables de décès et d’infarctus du myocarde pendant la période de l’étude. Les auteurs notent que, bien que les résultats cliniques soient cohérents avec les essais randomisés précédemment rapportés, les différences de coûts étaient plus robustes. Les auteurs attribuent ce résultat, du moins en partie, au fait que l’étude reflétait davantage les tendances de la pratique américaine de l’époque. Les auteurs notent que les développements récents dans les procédures de stenting et de CABG ont été incorporés dans l’étude dans une mesure limitée en raison du suivi à relativement long terme de l’étude.
Stents à élution de médicaments
Les stents à élution de médicaments ont suscité une attention significative en raison de leur potentiel de réduction de la resténose et de leurs coûts plus élevés que les stents métalliques nus.10-12 Des données sur le coût des stents à élution médicamenteuse provenant d’une sous-étude de l’essai SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stent in Coronary Lesions) ont été présentées lors de la 52e session scientifique annuelle de l’American College of Cardiology (2003).11,12 Dans l’étude SIRIUS, 1 058 patients (dont 42 % souffraient d’une maladie multivasculaire) présentant une lésion coronaire native récemment diagnostiquée ont été répartis de manière aléatoire entre un traitement par ICP de la lésion cible avec le stent à élution de sirolimus Cypher ou un stent en métal nu (1 ou 2 stents par lésion cible).13 La sous-étude a analysé les coûts et le rapport coût-efficacité de ces procédures. Les points finaux économiques de la sous-étude comprenaient les coûts à l’hôpital et à un an. Le coût de l’endoprothèse à élution de thésirolimus a été considéré comme étant de 3000 $, contre 1000 $ pour chaque endoprothèse en métal nu. Les coûts médians de la procédure initiale pour le stent à élution de sirolimus étaient supérieurs de 2857 $ à ceux du stent en métal nu (tableau 3). Cependant, en raison de la différence dans le besoin de procédures de revascularisation répétées, les coûts de suivi à 12 mois pour les stents en métal nu étaient 2571 $ plus élevés que pour les stents à élution de sirolimus, résultant en un coût total à 1 an légèrement plus élevé pour les stents à élution de sirolimus (une différence de 309 $). Les investigateurs ont conclu que le stent à élution de sirolimus est très rentable pour la population cible de l’essai et que des stents plus longs et une technique améliorée devraient renforcer la rentabilité du stent.
Un modèle économique récent de l’utilisation des stents pour le budget de l’exercice 2003 de l’hôpital William Beaumont a montré que l’hôpital perdra 3,8 millions de dollars en adoptant les stents à élution de médicaments.10 Les hypothèses clés du modèle étaient les suivantes : disponibilité commerciale en avril 2003, disponibilité des stents de 2,5 à 4,0 mm de diamètre, 1,43 stent par cas (utilisation actuelle), augmentation des revenus du groupe lié au diagnostic de 1800 $ pour les codes de stent à élution médicamenteuse, réduction de 10 % du volume chirurgical, réduction de 50 % des interventions pour sténose coronaire, 3500 $ par stent à élution médicamenteuse et utilisation de 50 %. Les pertes prévues découlent de la diminution du nombre d’interventions de revascularisation répétées et du nombre de pontages coronariens, ce qui entraîne une baisse des revenus, alors que, dans le même temps, les coûts d’approvisionnement augmentent en raison du coût des stents à élution de médicaments. Il est reconnu que les préoccupations relatives aux coûts ont ralenti l’acceptation des stents à élution médicamenteuse en Europe et qu’une situation similaire pourrait se produire aux États-Unis.10
Un modèle développé pour projeter l’impact des stents à élution médicamenteuse sur la budgétisation de chaque hôpital pourrait présenter un intérêt particulier pour les payeurs.14 Sur la base des données sur les coûts et les remboursements des ACTP et des CABG pour 214 000 patients de 198 hôpitaux dans 7 États et sur les attentes selon lesquelles les stents à élution médicamenteuse diminueront les procédures répétées d’ACTP, seront largement adoptés et réduiront le recours aux CABG, il a été estimé que les organisations de soins gérés pourraient fournir un allégement tarifaire » neutre sur le plan budgétaire » aux hôpitaux d’environ 3600 $ par cas de stent à élution médicamenteuse.
Discussion
Les articles les plus récemment publiés sur les coûts de la revascularisation ont été examinés sur la base des résultats et des coûts dérivés aux États-Unis. Les coûts de l’ICP dans les maladies monovasculaires sont inférieurs aux coûts de l’ICP dans les maladies multivasculaires. Bien que les coûts initiaux estimés soient plus faibles pour l’ICP multivaisseaux(avec ou sans stent) que pour le CABG,les coûts à plus long terme et les coûts à vie sont similaires.Les stents à élution médicamenteuse ont le potentiel de modifier considérablement le traitement et l’économie,bien qu’il soit trop tôt pour tirer des conclusions définitives sur leurs coûts.
Les procédures de revascularisation, y compris l’angioplastie coronaire et l’ICP avec ou sans pose de stent, sont coûteuses, et les nouvelles technologies ont le potentiel d’affecter substantiellement les organisations de soins gérés.Cependant, les données sur les coûts ne sont pas seulement difficiles à interpréter, mais doivent également être placées dans un contexte approprié, en particulier si des comparaisons doivent être faites. Il est important que le contexte de toute analyse des coûts des procédures de revascularisation comprenne la population de patients, la durée du suivi, les pratiques de traitement dans le pays ou la région considérée, le type d’étude sur lequel les résultats sont basés, et le traitement de pointe actuel, entre autres2-4,6-9.
Les résultats liés aux coûts de Weintraub et de ses collègues peuvent être en contradiction avec les résultats de Reynolds et de ses collègues.9 Bien que Reynolds et ses collègues n’aient pas constaté de différences significatives en termes de mortalité sur une période moyenne de suivi de 2,8 ans et que les patients ayant subi une ICP aient eu besoin d’une revascularisation plus fréquente, la différence de coûts entre la pose d’une endoprothèse multivitréale et le pontage aorto-coronarien était statistiquement significative lors de l’hospitalisation initiale et après 2 ans, en faveur de la pose d’une endoprothèse multivitréale.Il est possible que les coûts du stenting et du CABG de Reynolds et de ses collègues convergent à plus long terme, comme c’était le cas avec les résultats randomisés de Weintraub et de ses collègues, ou que des progrès tels que le CABG mini-invasif, non reflétés dans les deux études, entraînent une convergence des coûts à plus court terme. Cependant, il existe des différences notables dans les méthodes de l’étude de Reynolds et al. qui pourraient justifier une différence durable dans les coûts. Par exemple, tous les patients ayant subi une ICP ont été traités par stenting, alors que le stenting n’est représenté que de manière limitée dans l’étude de Weintraub et al. Il s’agit d’une considération importante étant donné qu’aujourd’hui, 70 % à 90 % des ICP impliquent la pose d’une ou plusieurs endoprothèses, ce qui améliore la sécurité de la procédure et réduit les taux de resténose par rapport à l’angioplastie par ballonnet1. En outre, alors que les caractéristiques de base des patients étaient similaires entre les groupes dans l’étude de Reynold et al, comme dans les groupes randomisés de l’étude de Weintraub et al, de nombreux patients ont subi une ICP immédiatement après une angiographie coronaire diagnostique, ce qui a permis de réduire le nombre de procédures de cathétérisme diagnostique et la durée du séjour avant l’intervention pour de nombreux patients, ce qui reflète peut-être mieux les pratiques réelles. Les différences de coût entre le stenting et le CABG dans l’étude de Reynolds et al. peuvent être atténuées pour les stents à élution médicamenteuse étant donné leurs coûts plus élevés, ou peuvent être renforcées en raison de la diminution des procédures de revascularisation répétées, lorsqu’on les considère dans le contexte du traitement de pointe actuel. Enfin, les deux études ont utilisé des approches différentes pour calculer les coûts, ce qui peut affecter les efforts de comparaison.
Les exemples de problèmes mentionnés ci-dessus deviennent encore plus importants lorsqu’il s’agit de comparer les résultats liés aux coûts entre les régions géographiques.
Un certain nombre d’articles sur les coûts basés sur les résultats et les données sur les coûts européens15-17 sont largement cités dans la littérature ; cependant, ils peuvent ne pas être pertinents pour le public américain en raison des différents modèles de pratique et des coûts des ressources.9 La variation des modèles de pratique peut limiter l’applicabilité des analyses de coût et de coût-efficacité.
L’évaluation des coûts de la revascularisation soulève une préoccupation particulière : comment équilibrer les résultats à long terme et les données sur les coûts avec des procédures qui connaissent des améliorations et des progrès technologiques rapides. Le fardeau que représentent pour les soins gérés les avancées technologiques et les progrès des procédures peut augmenter si ces avancées sont payantes ou si elles augmentent le volume d’utilisation. Cependant, les prix élevés et l’augmentation du volume d’utilisation peuvent être compensés si ces progrès permettent d’économiser des ressources et des coûts.
Même les études publiées récemment comprennent des données à long terme provenant de périodes au cours desquelles les stents commençaient tout juste à être adoptés. Cependant, comme indiqué précédemment, on estime que 70 % à 90 % des angioplasties actuelles impliquent la pose d’un ou plusieurs stents, et il est possible que beaucoup ou la majorité de ces stents soient des stents à élution médicamenteuse dans un avenir très proche. Des modèles cliniques et économiques récents, tels que ceux d’O’Neill et Leon,10 et de Chumer et ses collègues,14 donnent un aperçu de l’impact potentiel des stents à élution médicamenteuse sur les hôpitaux. Bien qu’elles n’aient pas été prises en compte dans notre analyse documentaire initiale en raison de leur publication récente, les données d’un modèle informatique de transition d’un état pathologique ont simulé les conséquences cliniques et économiques cinq ans après l’introduction des stents à élution médicamenteuse dans les hôpitaux. Les résultats ont montré que l’introduction de ces endoprothèses transformerait un bénéfice annuel de 2,29 millions de dollars (en dollars 2003) en une perte de 5,41 millions de dollars la première année et de 6,38 millions de dollars les années suivantes, sur la base d’un volume annuel de 3 112 patients, avec 85 % des procédures d’endoprothèse transférées vers des endoprothèses à élution médicamenteuse la première année, et en supposant les changements proposés dans la politique de remboursement de Medicare18 . Cela permettrait de détourner plus de 28 millions de dollars de l’hôpital sur une période de 5 ans.
Les procédures de revascularisation sont coûteuses, et les différences de coût à court terme des procédures peuvent disparaître lorsqu’elles sont considérées sur le long terme. Les données récentes sur les coûts ne reflètent probablement pas les pratiques de traitement actuelles étant donné l’innovation rapide dans les procédures et les technologies de revascularisation et le retard dans la publication des données sur les coûts reflétant ces progrès.La modélisation donne un aperçu de l’effet potentiel de ces progrès, bien que les hypothèses des modèles ne se soient pas encore vérifiées. Il est courant pour les médecins et les payeurs d’essayer de prendre des décisions cliniques éclairées en gardant à l’esprit la limitation des coûts. Les coûts des procédures doivent être compris et placés dans le contexte approprié.
La limitation de cette revue est que les coûts discutés peuvent ne pas refléter les coûts du monde réel. La plupart des coûts mentionnés sont basés sur l’utilisation des ressources dans le cadre d’essais cliniques basés sur des protocoles. Les essais cliniques requièrent souvent une utilisation des ressources qui peut ne pas refléter la pratique du monde réel. Ceci est important pour les payeurs qui s’appuient sur ces données de coûts pour prendre des décisions éclairées.
Reconnaissance
La présente revue a été soutenue par CVTherapeutics, Inc.
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