Le formulaire de procuration durable de Missouri pour les soins de santé confirme que l’autorité appropriée a été nommée à une personne désignée pour prendre des décisions médicales au nom de l’individu qui l’a émis. Il peut également apporter la tranquillité d’esprit en sachant qu’un être cher, qui a vos meilleurs intérêts à l’esprit, est habilité à prendre des décisions lorsque vous êtes dans une situation où vous ne pouvez pas communiquer vos souhaits. Vous aurez besoin d’un notaire et de deux témoins pour attester de votre signature sur ce document.
Lois – § 404.800 à § 404.872 (Procuration durable – Loi sur les soins de santé)
Signature – Deux (2) témoins et un notaire.
Testament de vie – Déclaration faite au(x) soignant(s) d’un patient pour établir ce qu’il aimerait avoir comme médicaments s’il ne devait pas être en mesure de prendre les décisions lui-même.
Procuration durable (financière) – Ce formulaire permet à une personne de désigner un représentant pour prendre toutes les décisions financières en son nom.
1 – Ouvrez le formulaire de directive sur cette page
Téléchargez le formulaire et examinez chaque point. Le formulaire est facilement accessible sous forme de fichier PDF, Word ou ODT grâce aux boutons de cette page. Vous pouvez remplir la partie I qui désigne une personne pour représenter vos intérêts, ou vous pouvez remplir la partie II qui énonce vos préférences en matière de traitement médical, ou vous pouvez remplir les deux.
2 – Indiquez qui émet ce document en complétant le titre
Utilisez la première ligne vierge de cette page pour compléter le titre du document avec le nom complet du mandant. Assurez-vous d’imprimer clairement le Nom du Principal après les mots « Imprimez le Nom complet ici » 
Le rapport du Principal doit continuer avec son Adresse complète. Utilisez l’espace intitulé « Adresse, Ville, État, Zip » pour présenter l’adresse physique de la résidence du mandant.
3 – La désignation du mandant de l’agent de soins de santé
La première partie « Procuration durable pour soins de santé » fournira la déclaration nécessaire du mandant à l’article 1. Nous commencerons par fournir le nom complet du principal juste avant les mots « actuellement résident de. » 
Sur la prochaine ligne vierge disponible, inscrivez le comté où vit le principal.
Maintenant, repérez les lignes vierges avec les étiquettes en gras « Nom », « Adresse » et « Téléphone(s) » Celles-ci feront référence à l’individu nommé comme mandataire. Inscrivez le nom légal complet du mandataire sur la ligne intitulée « Nom » et l’adresse résidentielle complète du mandataire sur la ligne vide intitulée « Adresse ». Enfin, sur la ligne vide intitulée » Téléphone(s) « , deux espaces distincts » 1er » et » 2e » ont été prévus pour que vous puissiez inscrire les numéros de téléphone du mandataire. Si le mandataire n’a qu’un seul numéro de téléphone, inscrivez-le dans le premier espace. Assurez-vous que tous les numéros de téléphone indiqués ici sont bien gérés par le mandataire.
L’article 2, intitulé « Agent suppléant », abordera l’idée d’agents suppléants. Si désiré, le mandant peut choisir jusqu’à deux personnes pour assumer les responsabilités et les pouvoirs de représentation de l’agent de soins de santé si cette personne est incapable ou inéligible pour remplir le rôle d’agent de soins de santé. Entrez le nom, l’adresse et les numéros de téléphone de la personne qui assumera les pouvoirs d’agent de soins de santé si l’agent principal ne le fait pas en utilisant les lignes vides de la colonne intitulée « Premier agent suppléant. » 
Inscrivez le nom, l’adresse et le(s) numéro(s) de téléphone de la personne qui assumera les pouvoirs d’agent de soins de santé si l’agent de soins de santé principal et le premier agent suppléant ne sont pas en mesure d’agir en tant qu’agent de soins de santé ou ne sont pas admissibles à le faire, dans la colonne intitulée « Deuxième agent suppléant ». 
À l’article 4, nous devons aborder la « date d’entrée en vigueur en ce qui concerne la prise de décision en matière de soins de santé ». Par défaut, les pouvoirs en matière de soins de santé énumérés dans ce document prendront effet lorsque le mandant aura reçu un diagnostic écrit d’incapacité à communiquer ou d’incapacité. Si les pouvoirs énumérés dans ce document peuvent prendre effet avec un diagnostic écrit d’un médecin, cochez la première case. Si le diagnostic de deux médecins sera nécessaire pour établir les pouvoirs dans ce document comme actifs, alors cochez la deuxième case de ce paragraphe. 
Le cinquième paragraphe traitera des « Pouvoirs de l’agent », et nécessitera quelques informations pour le définir. Tout d’abord, nous nous pencherons sur la question de savoir si le mandant souhaite donner le pouvoir d’accepter ou de refuser la nutrition et l’hydratation artificielles administrées au mandant. Si le mandant a l’intention de donner au mandataire de soins de santé le droit de refuser la nutrition et l’hydratation artificielles du mandant en son nom, le mandant devra parapher la première case. 
Si le mandant ne souhaite pas habiliter le mandataire de soins de santé avec le droit de décider si le mandant doit recevoir la nutrition et l’hydratation artificielles, le mandant devra parapher la deuxième déclaration. 
Le mandant devra parapher la ligne vierge en bas à gauche de cette page. 
Les items lettrés suivants nommeront le mandataire de soins de santé avec les tâches communes qu’une telle entité doit remplir. Le point B donne au mandataire le pouvoir d’engager et de licencier les professionnels de la santé qui s’occupent du mandant. Le point C confère au mandataire le pouvoir de déterminer où le mandant reçoit (ou ne reçoit pas) des soins médicaux. Le point D donne au mandataire le pouvoir de faire appliquer le présent document et prévoit une renonciation pour ceux qui y obéissent. Le point E désigne le mandataire comme le représentant HIPAA du mandant. Le mandant peut rayer ou supprimer l’une de ces déclarations pour empêcher le mandataire d’effectuer les actions qu’elles décrivent, mais il est suggéré qu’il consulte un professionnel approprié avant de le faire. 
Maintenant, dans la section intitulée « Date d’entrée en vigueur en ce qui concerne les autres pouvoirs », le mandant indique quelles décisions le mandataire peut prendre en dehors des soins de santé directs. Si le mandant souhaite que le mandataire détermine ce qu’il advient de son corps après sa mort, il devra parapher la première case de la rubrique six. 
Si le mandant donne son contenu à un examen post-mortem de son corps, le mandant devra parapher la deuxième case de cet item. 
Le mandant peut donner au mandataire de soins de santé le pouvoir principal de déléguer les pouvoirs de prise de décision en matière de soins de santé à une autre partie (délégataire), le mandant devra parapher la troisième case. 
La quatrième case doit être paraphée si le mandant donne son approbation pour faire des dons anatomiques de sa dépouille. Si cette case est paraphée, il faut s’occuper de la zone située directement en dessous. Si le donneur d’ordre a donné son approbation pour faire des dons d’organes de sa dépouille, vous pouvez indiquer à quelle fin les dons d’organes peuvent être faits. Repérez la case portant la mention « Mes dons sont destinés aux fins suivantes », puis cochez l’une des cases pour indiquer à quelles fins le don d’organes du mandant peut être effectué. Le mandant peut indiquer que le ou les objectifs sont la transplantation, la thérapie, la recherche, l’éducation ou tous les objectifs ci-dessus. Dans la case adjacente, Ensuite, vous pouvez indiquer si le mandant fera don de parties du corps autorisées par la loi en cochant la première case après les mots « Spécifications du don ». S’il existe des restrictions, cochez alors la deuxième case et documentez les restrictions sur l’espace vierge prévu à cet effet. 
Si le mandant ne souhaite pas faire de dons anatomiques de sa dépouille, il doit alors parapher la case à gauche de l’étiquette « Interdiction des dons anatomiques ». 
Le mandant doit parapher l’espace vide au coin inférieur gauche de cette page. 
La partie II a été prévue pour que les directives spécifiques du mandant puissent être adressées directement. Au point 2 de cette partie, le mandant doit parapher les cases correspondant aux déclarations qui définissent ses instructions lorsqu’il a été diagnostiqué comme souffrant d’une maladie/condition terminale, qu’il est frappé d’incapacité ou qu’il est rendu définitivement inconscient sans réel espoir de guérison. Chacune des interventions médicales ci-dessous doit être refusée si le mandant appose ses initiales dans la case correspondante. Le donneur d’ordre peut choisir de refuser « l’alimentation et l’hydratation artificielles », « la chirurgie ou d’autres procédures invasives », « la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) », « les antibiotiques », « la dialyse », « la ventilation mécanique (respirateur) », « la chimiothérapie », « la radiothérapie » et/ou toute « autre procédure… ». Si le directeur d’école a besoin de spécifier une procédure ou une intervention qui ne figure pas sur cette liste, il peut le faire en l’inscrivant sur la ligne vide après les mots « Autres procédures spécifiées par moi (insérer) ». Le mandant a également la possibilité d’interdire simplement « Toutes les autres procédures médicales ou chirurgicales qui prolongent la vie » en paraphant la dernière case.
La partie III commencera par la « Relation entre la procuration durable pour soins de santé et la directive de soins de santé ». Plusieurs énoncés étiquetés » A » à » D » comporteront certaines préférences de base que le mandant encourage le mandataire à prendre en considération. Les trois points suivants traitent de la « Protection des tiers qui comptent » sur le mandataire, de la « Révocation » des pouvoirs antérieurs et de la « Validité » de cette directive. Le mandant peut choisir de supprimer l’un ou l’autre de ces points et leurs composantes, mais il est fortement recommandé au mandant de consulter un médecin ou un avocat avant de le faire. Le mandant doit apposer ses initiales au bas de la troisième page. 
3 – La signature du mandant doit être présentée pour exécuter ce formulaire
Utiliser les deux lignes vides directement sous les mots en gras « Vous devez signer ce document en présence de deux témoins », pour reporter la date de signature. Le mois et le jour de la signature de ce document doivent être inscrits sur le premier espace et le deuxième espace vierge nécessitera l’inscription de l’année de la signature. 
Puis, le mandant doit signer son Nom sur la ligne « Signature » puis imprimer son Nom sur la ligne « Nom imprimé ». 
La déclaration des « Témoins », prévoira deux colonnes distinctes afin que chaque témoin puisse signer et imprimer son Nom puis, inscrire son Adresse. 
La dernière section est la section « Reconnaissance du notaire » devra être remplie par le notaire public qui observe la signature du mandant. Seule cette entité peut fournir les éléments requis puis authentifier ce formulaire avec ses pouvoirs.