3β-HSD II sert de médiateur à trois réactions déshydrogénase/isomérase parallèles dans les surrénales qui convertissent les stéroïdes Δ4 en Δ5 : prégnénolone en progestérone, 17α-hydroxypregnénolone en 17α-hydroxyprogestérone, et déhydroépiandrostérone (DHEA) en androstènedione. Le 3β-HSD II est également le médiateur d’une voie alternative de synthèse de la testostérone à partir de l’androstènediol dans les testicules. Le déficit en 3β-HSD entraîne de fortes élévations de la prégnénolone, de la 17α-hydroxypregnénolone et de la DHEA.
Cependant, la complexité provient de la présence d’une seconde isoforme 3β-HSD (HSD3B1) codée par un gène différent, exprimée dans le foie et le placenta, et non affectée dans le CAH déficient en 3β-HSD. La présence de cette seconde enzyme a deux conséquences cliniques. Tout d’abord, la 3β-HSD II peut convertir suffisamment l’excès de 17α-hydroxypregnenolone en 17α-hydroxyprogestérone pour produire des taux de 17α-hydroxyprogestérone évocateurs d’une HCA commune déficiente en 21-hydroxylase. La mesure des autres stéroïdes affectés permet de distinguer les deux. Deuxièmement, la 3β-HSD I peut convertir suffisamment de DHEA en testostérone pour viriliser modérément un fœtus génétiquement féminin.
MinéralocorticoïdesEdit
L’aspect minéralocorticoïde de l’HCA 3β-HSD sévère est similaire à ceux du déficit en 21-hydroxylase. Comme d’autres enzymes impliquées dans les étapes précoces de la synthèse de l’aldostérone et du cortisol, la forme sévère du déficit en 3β-HSD peut entraîner une insuffisance saline potentiellement mortelle dans la petite enfance. L’émaciation est gérée de façon aiguë avec du sérum physiologique et de l’hydrocortisone à forte dose, et de la fludrocortisone à long terme.
Stéroïde sexuelEdit
Les conséquences sur le stéroïde sexuel de l’HCA 3β-HSD sévère sont uniques parmi les hyperplasies congénitales des surrénales : c’est la seule forme d’HCA qui peut produire une ambiguïté dans les deux sexes. Comme pour l’HCA déficiente en 21-hydroxylase, le degré de sévérité peut déterminer l’ampleur de la sur- ou sous-virilisation.
Chez un fœtus XX (génétiquement féminin), des quantités élevées de DHEA peuvent produire une virilisation modérée par conversion dans le foie en testostérone. La virilisation des femelles génétiques est partielle, souvent légère, et soulève rarement des questions d’affectation. Les questions relatives à la chirurgie corrective des organes génitaux féminins virilisés sont les mêmes que pour un déficit modéré en 21-hydroxylase, mais la chirurgie est rarement considérée comme souhaitable.
La mesure dans laquelle une HCA 3β-HSD légère peut provoquer l’apparition précoce de poils pubiens et d’autres aspects de l’hyperandrogénie à la fin de l’enfance ou à l’adolescence n’est pas réglée. Les premiers rapports, il y a environ 20 ans, suggérant que les formes légères de 3β-HSD CAH comprenaient des proportions significatives de filles avec des poils pubiens prématurés ou de femmes plus âgées avec de l’hirsutisme n’ont pas été confirmés et il semble maintenant que le pubarche prématuré dans l’enfance et l’hirsutisme après l’adolescence ne sont pas des manifestations courantes de 3β-HSD CAH.
L’endervirilisation des mâles génétiques avec 3β-HSD CAH se produit parce que la synthèse de la testostérone est altérée à la fois dans les surrénales et les testicules. Bien que la DHEA soit élevée, c’est un androgène faible et trop peu de testostérone est produite dans le foie pour compenser le déficit en testostérone testiculaire. Le degré d’undervirilisation est plus variable, de léger à sévère. Les problèmes de prise en charge sont ceux d’un mâle undervirilisé avec une sensibilité normale à la testostérone.
Si le petit garçon n’est que légèrement undervirilisé, l’hypospadias peut être réparé chirurgicalement, les testicules ramenés dans le scrotum et la testostérone fournie à la puberté.
Les décisions de prise en charge sont plus difficiles pour un mâle génétique modérément ou sévèrement undervirilisé dont les testicules sont dans l’abdomen et dont les organes génitaux ont un aspect au moins autant féminin que masculin. On peut attribuer le sexe masculin et pratiquer une chirurgie reconstructive majeure pour fermer la ligne médiane du périnée et déplacer les testicules dans un scrotum construit. Le sexe féminin peut être assigné et les testicules enlevés et le vagin agrandi chirurgicalement. Un troisième choix récemment préconisé serait d’assigner l’un ou l’autre sexe et de reporter la chirurgie à l’adolescence. Chaque approche comporte ses propres inconvénients et risques. Les enfants et leurs familles sont suffisamment différents pour qu’aucun des cours ne soit approprié pour tous.