Il est temps d'embrasser la médecine du 21e siècle | Rapport sur les politiques publiques et le vieillissement

La recherche biomédicale et la pratique clinique ont traditionnellement été axées sur la maladie plutôt que sur la santé. Nous attendons généralement que les gens soient malades pour essayer de guérir leur maladie ou de soulager leurs symptômes, plutôt que de soutenir activement la santé et le bien-être en l’absence de maladie. Les tendances démographiques actuelles vers des populations plus âgées rendent cette approche problématique. Au lieu d’améliorer la qualité de vie, nous risquons de prolonger la période de morbidité et de fragilité de millions de personnes. La médecine du XXIe siècle devrait adopter la stratégie consistant à cibler directement les mécanismes moléculaires à l’origine du vieillissement biologique. Ce n’est qu’ainsi qu’il sera possible de ralentir simultanément l’apparition et la progression de plusieurs maladies liées à l’âge, afin d’allonger l’espérance de vie en santé proportionnellement à la durée de vie.

Le monde vieillit. Au cours du siècle dernier, l’espérance de vie dans les pays développés a augmenté d’environ 60 %, alors que les taux de natalité ont diminué. L’effet net de ces tendances est que presque toutes les nations connaissent un « grisonnement » spectaculaire de la population. Malheureusement, l’augmentation de l’espérance de vie ne semble pas s’être accompagnée d’une augmentation de l' »espérance de santé » (Nikolich-Žugich et al., 2016). Le concept d’espérance de vie en bonne santé fait référence à la période de la vie passée sans maladie chronique ou handicap lié à l’âge (Kaeberlein, 2018), mais les augmentations de la durée de vie humaine ne se sont pas accompagnées d’augmentations de l’espérance de vie en bonne santé de la population (Olshansky, 2018). Au contraire, de nombreuses personnes vivent plus longtemps avec une ou, plus souvent, plusieurs maladies du vieillissement. En 2017, on estimait que plus de la moitié du fardeau sanitaire mondial chez les adultes pouvait être attribué aux maladies liées à l’âge (Chang, Skirbekk, Tyrovolas, Kassebaum, & Dieleman, 2019), et ce chiffre est en augmentation. Les conséquences de ces changements démographiques et de l’augmentation de la survie comorbide sont profondes, avec des implications économiques et sociales majeures.

L’augmentation de la charge de morbidité chez les personnes âgées peut être liée à une approche de la médecine humaine « une maladie à la fois ». La recherche biomédicale et la pratique clinique sont presque exclusivement axées sur le traitement des maladies individuelles après que les gens soient tombés malades. Même les approches préventives se concentrent généralement sur une seule maladie, comme les maladies cardiaques ou la maladie d’Alzheimer. Le problème avec cet état d’esprit est que l’âge est le plus grand facteur de risque pour de nombreuses maladies différentes (Kaeberlein, 2017). Même si nous réussissions un jour à guérir le cancer ou les maladies cardiaques, l’impact sur l’espérance de vie en bonne santé serait relativement faible (Lombard, Miller, & Pletcher, 2016). Cela s’explique par le fait que les risques pour toutes les autres maladies du vieillissement continuent d’augmenter de façon exponentielle avec l’âge. En effet, il a été estimé que la guérison de toutes les formes de cancer n’augmenterait l’espérance de vie d’une femme typique de 50 ans aux États-Unis que de 3 à 4 ans (Martin, LaMarco, Strauss, & K, 2003), avec une augmentation encore plus faible de l’espérance de vie en bonne santé, simplement parce qu’une seule (parmi de nombreuses) maladies du vieillissement serait atténuée.

Nous avons maintenant la possibilité d’adopter une approche beaucoup plus efficace pour prolonger l’espérance de vie en bonne santé, en ciblant directement les mécanismes biologiques du vieillissement. Depuis le milieu des années 1990, d’immenses progrès ont été réalisés dans la compréhension des causes moléculaires du vieillissement biologique, qui ont été formalisées sous la forme de neuf « Hallmarks of Aging » (López-Otín, Blasco, Partridge, Serrano, & Kroemer, 2013). Ces marques représentent des processus biologiques spécifiques qui contribuent aux déclins fonctionnels liés à l’âge et au risque de maladie. Il est important de noter qu’en ciblant ces caractéristiques à l’aide de médicaments ou d’autres interventions, il est maintenant possible de ralentir le processus de vieillissement biologique et, dans certains cas, d’inverser les déclins fonctionnels qui se produisent au cours du vieillissement. Par exemple, il a été démontré que le médicament rapamycine, qui cible plusieurs caractéristiques du vieillissement, améliore le cœur, le cerveau et le système immunitaire âgés chez les rongeurs, de sorte que les vieux animaux traités avec ce médicament ont montré un rajeunissement fonctionnel de ces organes (Kaeberlein & Galvan, 2019). Un dérivé de la rapamycine fait actuellement l’objet d’essais cliniques chez l’homme afin de déterminer s’il a les mêmes effets de renforcement du système immunitaire chez les personnes âgées, les premiers résultats semblant plutôt prometteurs (Mannick et al., 2018). Cela ne représente qu’une stratégie parmi d’autres pour cibler cliniquement les Hallmarks of Aging, et il semble désormais certain que les médicaments permettant de retarder ou d’inverser le processus de vieillissement biologique ne sont qu’une question de quand, plutôt que de si.

Cibler directement le vieillissement biologique, ce que j’appelle la médecine du 21e siècle, présente de nombreux avantages par rapport à l’approche traditionnelle d’une maladie à la fois. Les impacts sur les espérances de vie et de santé en ciblant le vieillissement sont beaucoup plus importants que d’attendre que les gens tombent malades et d’essayer de guérir ou d’améliorer leurs maladies individuelles (figure 1). Au lieu d’augmenter l’espérance de vie de quelques années seulement en guérissant une maladie, retarder le vieillissement pourrait augmenter l’espérance de vie de quelques décennies. Il est important de noter que ces années supplémentaires seraient passées en relativement bonne santé, car au lieu de guérir une seule maladie, tous les déclins fonctionnels et toutes les maladies du vieillissement seraient ciblés simultanément. Outre l’impact sur la qualité de vie, les avantages économiques sont également considérables. Il a été estimé que le simple fait d’augmenter l’espérance de vie en bonne santé d’un minuscule 2,2 ans entraînerait des avantages économiques de plus de 7,1 billions de dollars pour les États-Unis, grâce à la diminution des coûts des soins de santé et à l’augmentation de la productivité (Goldman et al., 2013). Il ne fait aucun doute que guérir la maladie d’un individu est immensément important pour cet individu et ses proches ; cependant, au niveau de la population, cette approche est inefficace et, à certains égards, contre-productive. Nous devons plutôt réorienter notre réflexion vers l’atténuation de la cause sous-jacente de la grande majorité des maladies chroniques et mortelles.

Figure 1.

Soulager le vieillissement est plus efficace que guérir la maladie. Sont affichés les impacts calculés sur l’espérance de vie d’une femme typique de 50 ans de la guérison du cancer, des maladies cardiaques, ou des deux, par rapport à l’impact du ralentissement du vieillissement. La figure a été générée à partir des données présentées dans Lombard et al. (2016). La coloration illustre l’impact hypothétique sur l’espérance de vie en bonne santé dans chaque cas, le vert représentant l’absence de comorbidité et le rouge une comorbidité grave.

Figure 1.

Le ralentissement du vieillissement est plus efficace que la guérison de la maladie. Sont affichés les impacts calculés sur l’espérance de vie d’une femme typique de 50 ans de la guérison du cancer, des maladies cardiaques, ou des deux, par rapport à l’impact du ralentissement du vieillissement. La figure a été générée à partir des données présentées dans Lombard et al. (2016). La coloration illustre l’impact hypothétique sur l’espérance de vie en bonne santé dans chaque cas, le vert représentant l’absence de comorbidité et le rouge une comorbidité grave.

Heureusement, la communauté de la recherche biomédicale reconnaît de plus en plus le rôle central que joue le vieillissement dans de nombreux processus pathologiques. C’est important, car le fait de ne pas l’avoir compris peut avoir eu un impact négatif important sur les progrès de la recherche au cours des 30 dernières années. Par exemple, le développement, la diffusion et l’utilisation généralisée de modèles animaux biologiquement jeunes dans la recherche sur le cancer peuvent expliquer l’échec de nombreuses thérapies anticancéreuses à passer du stade préclinique au stade clinique. Des tentatives similaires de modélisation de maladies liées à l’âge chez de jeunes animaux ont généralement donné de mauvais résultats dans la recherche sur la santé bucco-dentaire (par exemple, les maladies parodontales), la maladie d’Alzheimer et les maladies musculo-squelettiques, entre autres. Il est important de noter qu’un groupe d’intérêt sur les gérosciences a été formé aux National Institutes of Health (NIH), avec pour mission de » renforcer les opportunités d’explorer l’intersection entre la biologie du vieillissement et la biologie des maladies qui intéressent les différents instituts et centres des NIH » (National Institute on Aging, 2019). De telles initiatives sont nécessaires, car la grande majorité du financement fédéral de la recherche sur les maladies liées au vieillissement n’est pas administré par le National Institute on Aging, mais plutôt par d’autres instituts des NIH (tableau 1). Le groupe d’intérêt trans-NIH sur les gérontologies, ainsi que des initiatives similaires, peuvent aider le personnel des NIH et les scientifiques de chaque institut à comprendre le rôle important que le vieillissement biologique joue dans leurs maladies d’intérêt.

Tableau 1.

Maladies liées au vieillissement par institut primaire des National Institutes of Health responsable de l’administration du financement de la recherche

NCI – 6 milliards de dollars

Néoplasmes – Leucémie lymphoïde aiguë ; leucémie myéloïde aiguë ; néoplasmes intestinaux bénins et in situ ; cancer de la vessie ; cancer du cerveau et du système nerveux ; cancer du sein ; leucémie lymphoïde chronique ; leucémie myéloïde chronique ; cancer du côlon et du rectum ; cancer de la vésicule biliaire et des voies biliaires ; lymphome de Hodgkin ; cancer du rein ; cancer du larynx ; cancer des lèvres et de la cavité buccale ; cancer du foie dû à une stéatohépatite non alcoolique ; cancer du foie dû à la consommation d’alcool ; cancer du foie dû à l’hépatite C ; mélanome malin de la peau ; mésothéliome ; myélome multiple ; myélodysplasie, myéloprolifération et autres néoplasmes hématopoïétiques ; lymphome non hodgkinien ; cancer de la peau non mélanique (carcinome basocellulaire) ; cancer de la peau non mélanique (carcinome épidermoïde) ; cancer de l’œsophage ; autres néoplasmes bénins et in situ ; autres leucémies ; autres néoplasmes malins ; cancer de l’ovaire ; cancer du pancréas ; cancer de la prostate ; cancer de l’estomac ; cancer de la thyroïde ; cancer de la trachée, des bronches et du poumon ; et cancer de l’utérus.

NEI – 0,7 milliard de dollars

Maladies des organes des sens – Perte auditive liée à l’âge et autres pertes auditives ; dégénérescence maculaire liée à l’âge ; cataracte ; glaucome ; autres maladies des organes des sens ; autres pertes de vision ; et troubles de la réfraction.

NHLBI – 3.4 milliards de dollars

Maladies cardiovasculaires – Fibrillation et flutter auriculaires ; endocardite ; cardiopathie hypertensive ; hémorragie intracérébrale ; cardiopathie ischémique ; accident vasculaire cérébral ischémique ; myocardite ; valvulopathie aortique calcifiante non rhumatismale ; valvulopathie mitrale dégénérative non rhumatismale ; autres cardiomyopathies ; autres maladies cardiovasculaires et circulatoires ; autres valvulopathies non rhumatismales ; et maladies artérielles périphériques.

Maladies du sang – Autres hémoglobinopathies et anémies hémolytiques.

Maladies respiratoires chroniques – Asbestose ; bronchopneumopathie chronique obstructive ; pneumoconiose du charbonnier ; pneumopathie interstitielle et sarcoïdose pulmonaire ; autres pneumoconioses ; et silicose.

NIA – 2,6 milliards de dollars*

Démences – maladie d’Alzheimer et autres démences.

NIAID – 5,3 milliards de dollars

Communicables – Maladies diarrhéiques ; encéphalite ; infections des voies respiratoires inférieures ; méningite à pneumocoque ; et trachome.

NIAMS – 0,6 milliard de dollars

Maladies musculo-squelettiques – Anomalies congénitales musculo-squelettiques et des membres.

Maladies cutanées et sous-cutanées – Cellulite ; ulcère de décubitus ; maladies cutanées fongiques ; autres maladies cutanées et sous-cutanées ; et pyodermie.

NIDCR – 0,5 milliard de dollars

Maladies buccales (hors cancer) – Maladie parodontale.

NIDDK – 2,1 milliards de dollars

Diabète et maladies rénales – Maladie rénale chronique due au diabète sucré de type 2 ; maladie rénale chronique due à une glomérulonéphrite ; et maladie rénale chronique due à des causes autres et non précisées.

Maladies digestives – Cirrhose due à la NASH ; pancréatite ; iléus paralytique et occlusion intestinale ; ulcère gastro-duodénal ; troubles intestinaux vasculaires ; et anomalies congénitales digestives.

NIEHS – 0,8 milliard de dollars

Blessures – Noyade ; exposition à la chaleur et au froid environnementaux ; chutes ; corps étranger dans une autre partie du corps ; autres blessures liées au transport ; et autres blessures non intentionnelles.

NINDS – 2,2 milliards de dollars

Troubles neurologiques – Maladie du motoneurone ; et maladie de Parkinson.

NCI – 6 milliards de dollars

Tumeurs – Leucémie lymphoïde aiguë ; leucémie myéloïde aiguë ; néoplasmes intestinaux bénins et in situ ; cancer de la vessie ; cancer du cerveau et du système nerveux ; cancer du sein ; leucémie lymphoïde chronique ; leucémie myéloïde chronique ; cancer du côlon et du rectum ; cancer de la vésicule biliaire et des voies biliaires ; lymphome de Hodgkin ; cancer du rein ; cancer du larynx ; cancer des lèvres et de la cavité buccale ; cancer du foie dû à une stéatohépatite non alcoolique ; cancer du foie dû à la consommation d’alcool ; cancer du foie dû à l’hépatite C ; mélanome cutané malin ; mésothéliome ; myélome multiple ; myélodysplasie, myéloprolifération et autres néoplasmes hématopoïétiques ; lymphome non hodgkinien ; cancer de la peau non mélanique (carcinome basocellulaire) ; cancer de la peau non mélanique (carcinome spinocellulaire) ; cancer de l’œsophage ; autres néoplasmes bénins et in situ ; autres leucémies ; autres néoplasmes malins ; cancer de l’ovaire ; cancer du pancréas ; cancer de la prostate ; cancer de l’estomac ; cancer de la thyroïde ; cancer de la trachée, des bronches et du poumon ; et cancer de l’utérus.

NEI – 0,7 milliard de dollars

NHLBI – 3.4 milliards de dollars

Maladies du sang – Autres hémoglobinopathies et anémies hémolytiques.

NIA – 2,6 milliards de dollars*

Démences – maladie d’Alzheimer et autres démences.

NIAID – 5,3 milliards de dollars

Communicables – Maladies diarrhéiques ; encéphalite ; infections respiratoires basses ; méningite à pneumocoque ; et trachome.

NIAMS – 0,6 milliard de dollars

Maladies musculo-squelettiques – Anomalies congénitales musculo-squelettiques et des membres.

Maladies cutanées et sous-cutanées – Cellulite ; ulcère de décubitus ; les maladies fongiques de la peau ; les autres maladies de la peau et des tissus sous-cutanés ; et la pyodermie.

NIDCR – 0,5 milliard de dollars

Maladies buccales (hors cancer) – Maladies parodontales.

NIDDK – 2,1 milliards de dollars

NIEHS – 0,8 milliard de dollars

NINDS – 2,2 milliards de dollars

Troubles neurologiques – Maladie du motoneurone ; et maladie de Parkinson.

Notes.La liste des maladies a été modifiée à partir des 92 maladies liées à l’âge identifiées par Chang et al. (2019). L’allocation budgétaire de l’exercice 2018 est indiquée pour chaque institut des NIH (National Institutes of Health, 2019) . *Sur les 2,6 milliards de dollars alloués au NIA, environ 2/3 sont destinés à la recherche sur la maladie d’Alzheimer. NASH = stéatohépatite non alcoolique ; NCI = National Cancer Institute ; NEI = National Eye Institute ; NHLBI = National Heart Lung and Blood Institute ; NIA = National Institute on Aging ; NIAID = National Institute of Allergy and Infectious Disease ; NIAMS = National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases ; NIDCR = Institut national de recherche dentaire et craniofaciale ; NIDDK = Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales ; NIEHS = Institut national des sciences de la santé environnementale ; NIH = Instituts nationaux de la santé ; NINDS = Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux.

Tableau 1.

Maladies liées à l’âge par institut primaire des National Institutes of Health responsable de l’administration du financement de la recherche

NCI – 6 milliards de dollars

NEI – 0,7 milliard de dollars

NHLBI – 3.4 milliards de dollars

Maladies du sang – Autres hémoglobinopathies et anémies hémolytiques.

NIA – 2,6 milliards de dollars*

Démences – maladie d’Alzheimer et autres démences.

NIAID – 5,3 milliards de dollars

Communicables – Maladies diarrhéiques ; encéphalite ; infections des voies respiratoires inférieures ; méningite à pneumocoque ; et trachome.

NIAMS – 0,6 milliard de dollars

Maladies musculo-squelettiques – Anomalies congénitales musculo-squelettiques et des membres.

Maladies cutanées et sous-cutanées – Cellulite ; ulcère de décubitus ; maladies cutanées fongiques ; autres maladies cutanées et sous-cutanées ; et pyodermie.

NIDCR – 0,5 milliard de dollars

Maladies buccales (hors cancer) – Maladie parodontale.

NIDDK – 2,1 milliards de dollars

NIEHS – 0,8 milliard de dollars

NINDS – 2,2 milliards de dollars

Troubles neurologiques – Maladie du motoneurone ; et maladie de Parkinson.

NCI – 6 milliards de dollars

NEI – 0,7 milliard de dollars

NHLBI – 3.4 milliards de dollars

Maladies du sang – Autres hémoglobinopathies et anémies hémolytiques.

NIA – 2,6 milliards de dollars*

Démences – maladie d’Alzheimer et autres démences.

NIAID – 5,3 milliards de dollars

Communicables – Maladies diarrhéiques ; encéphalite ; infections des voies respiratoires inférieures ; méningite à pneumocoque ; et trachome.

NIAMS – 0,6 milliard de dollars

Maladies musculo-squelettiques – Anomalies congénitales musculo-squelettiques et des membres.

Maladies cutanées et sous-cutanées – Cellulite ; ulcère de décubitus ; maladies cutanées fongiques ; autres maladies cutanées et sous-cutanées ; et pyodermie.

NIDCR – 0,5 milliard de dollars

Maladies buccales (hors cancer) – Maladie parodontale.

NIDDK – 2,1 milliards de dollars

NIEHS – 0,8 milliard de dollars

NINDS – 2,2 milliards de dollars

Troubles neurologiques – Maladie du motoneurone ; et maladie de Parkinson.

Nous commençons également à voir de réels progrès sur les stratégies qui permettront l’approbation réglementaire des interventions conçues pour cibler le vieillissement biologique. Par exemple, un essai clinique visant à vérifier si le médicament metformine peut retarder le vieillissement biologique a été proposé et accepté par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. L’essai Targeting Aging with Metformin (TAME) testera si la metformine peut retarder simultanément l’apparition de plusieurs maladies du vieillissement (Barzilai, Crandall, Kritchevsky, & Espeland, 2016). Parallèlement, plusieurs sociétés de biotechnologie travaillent dans le but de traiter les maladies liées au vieillissement en ciblant les Hallmarks of Aging. Par exemple, après deux essais de phase II réussis, resTORbio, Inc. a lancé un essai de phase III visant à restaurer les fonctions immunitaires chez les personnes âgées. Une autre société cotée en bourse, Unity, Inc. adopte une approche différente en développant des médicaments pour éliminer les cellules sénescentes chez les personnes âgées. Les cellules sénescentes s’accumulent dans de nombreux tissus au fur et à mesure que nous vieillissons, et on pense qu’elles contribuent à l’inflammation chronique, à la diminution des fonctions organiques et à l’augmentation des risques de cancer.

Malgré ces progrès passionnants, il reste encore beaucoup à faire avant de pouvoir tirer pleinement parti des promesses de la médecine du 21e siècle. De nombreux cliniciens reconnaissent que la plupart de leurs patients malades sont âgés, mais ne sont pas conscients de l’impact du vieillissement biologique sur la maladie. Certains membres de la communauté médicale sont également réticents à traiter des personnes âgées par ailleurs « en bonne santé ». Bien que toute intervention ait des effets secondaires potentiels, ceux-ci doivent être mis en balance avec les avantages possibles d’une amélioration des fonctions du cœur, du cerveau, des poumons, des reins, du système immunitaire, etc. des personnes âgées. Nous devons garder à l’esprit que, par rapport à une personne typique de 30 ans, toute personne de 70 ans est susceptible d’avoir une déficience fonctionnelle. On peut le constater pour les mesures de la condition physique, qu’il s’agisse d’exploits relativement extrêmes, comme le temps de marathon, ou de tâches plus banales, comme les flexions de bras ou les tests de marche (Milanović et al., 2013). Presque tous les systèmes organiques déclinent avec l’âge, ce qui entraîne des déficiences fonctionnelles dans une variété de mesures, notamment la capacité à combattre les infections (immunitaire), l’audition, la vision, la mémoire, la force et bien d’autres. Bien qu’il existe certainement de rares personnes de 70 ans qui peuvent surpasser la moyenne des personnes de 30 ans pour certaines de ces mesures, il est peu probable qu’il y ait des personnes de 70 ans qui n’aient pas connu de déclin fonctionnel par rapport à leurs propres performances à 30 ans. Les avantages potentiels d’un maintien ou d’une restauration générale des fonctions et de la prévention des maladies chez les personnes âgées doivent être évalués de manière appropriée lors de l’examen des risques potentiels.

Les questions réglementaires constituent également un défi permanent. Il s’agit non seulement d’établir comment les médicaments qui ciblent le vieillissement seront approuvés par la FDA et les organismes équivalents dans d’autres pays du monde, mais aussi de prévenir l’utilisation abusive de ces traitements et d’aider les consommateurs à distinguer les médicaments légitimes des allégations frauduleuses généralisées des thérapies » anti-âge « . Certaines de ces thérapies sont carrément de l’huile de serpent ; cependant, un nombre croissant de sociétés commercialisent des produits anti-âge dans la zone grise où la FDA exerce une surveillance limitée, comme les compléments de produits naturels. Nombre d’entre eux sont fondés sur des recherches scientifiques réelles, mais n’ont que peu ou pas de preuves de leur efficacité chez l’homme et absolument aucune donnée sur les effets indésirables associés à une utilisation à long terme. Au fur et à mesure que la science dans ce domaine continue de progresser, nous verrons encore plus de ces produits non réglementés arriver sur le marché, et la grande majorité du grand public est mal équipée pour comprendre où ces produits se situent sur ce spectre.

C’est maintenant qu’il faut commencer à se préparer à la réalité des approches efficaces pour retarder le vieillissement chez les personnes. Les décideurs politiques, les bailleurs de fonds de la recherche, les responsables de la réglementation et les professionnels de la santé doivent comprendre que l’intervention dans le vieillissement biologique est non seulement possible, mais qu’elle fait déjà son chemin dans la clinique et sur le marché non réglementé. Au cours des cinq prochaines années, nous pourrions voir les premiers médicaments approuvés par la FDA qui ciblent les caractéristiques du vieillissement pour améliorer les troubles liés à l’âge. Il y aura sans aucun doute des défis à relever pendant cette transition, mais aussi d’immenses possibilités. Un examen sérieux de ces défis et de ces possibilités aux plus hauts niveaux contribuera à faire en sorte que notre société puisse tirer les plus grands avantages de la médecine du 21e siècle.

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Cet article est publié et distribué selon les termes du modèle de publication des revues standard (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)

d’Oxford University Press.

Il est temps d’embrasser la médecine du 21e siècle

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