(Base histologique des résultats colposcopiques)
L’épithélium normal
Si une bande d’épithélium pavimenteux stratifié normal est interposée entre la lumière forte du colposcope et l’œil observateur, l’image formée est le résultat de la lumière qui traverse les cellules glycogénées superficielles et les couches basales de la muqueuse squameuse pour atteindre la lamina propria sous-jacente. Ainsi, l’image réfléchie sera influencée par la présence de globules rouges intravasculaires et se situera dans la gamme des couleurs rouges. Plus l’épithélium est épais, plus la teinte rouge est pâle. Plus l’épithélium est fin, plus l’image est rouge ; normalement, aucun vaisseau sanguin ne s’étend dans l’épithélium, à l’exception de ceux des papilles stromales confinées à la zone basale de l’épithélium.
Dans chacune des structures en forme de grappe de l’épithélium colonnaire, il y a un faisceau de capillaires qui sont séparés de l’observateur par une seule couche de cellules colonnaires. Ceci explique pourquoi l’épithélium colonnaire semble intensément rouge à l’œil nu (figures 1,2).
Figure 1 Base histologique de la vue colposcopique de l’épithélium pavimenteux et colonnaire du col de l’utérus.
Figure 2 Vue colposcopique : épithélium cervical colonnaire au centre regardant intensément rouge et épithélium pavimenteux mature à la périphérie. Notez les vaisseaux cervicaux fins au-dessus d’un kyste de Naboth en bas à gauche de la photographie.
Apparence colposcopique de l’épithélium métaplasique et atypique
La morphologie colposcopique de l’épithélium atypique abritant une CIN dépend d’un certain nombre de facteurs. Il s’agit notamment :
- De l’épaisseur de l’épithélium – résultat du nombre de cellules et de leur maturation.
- Variations du schéma des vaisseaux sanguins.
- Alterations du contour de la surface et toute modification associée de l’épithélium de couverture (kératinisation).
Épithélium acidophile
Lorsque l’épithélium cervical apparaît grossièrement normal mais qu’il devient blanc après l’application d’une solution d’acide acétique (3-5%), les zones blanches sont appelées épithélium acidophile.
La façon dont l’acide acétique fonctionne comme agent de contraste n’est pas claire. Il peut modifier les protéines cellulaires, notamment les cytokératines et les protéines nucléaires. La microscopie confocale avant et après l’application d’acide acétique a démontré une augmentation du signal nucléaire, ce qui implique une augmentation de la diffusion de la lumière par le matériel nucléaire. Enfin, on pense (mais ce n’est pas encore prouvé) que l’acide acétique déshydrate la cellule, qui reste avec les organelles, les filaments du cytosquelette et les protéines nucléaires. De cette façon, le tissu apparaît plus « dense ». Les cellules épithéliales anormales contiennent une quantité accrue de protéines, et l’application d’acide acétique dilué entraîne un chevauchement des noyaux hypertrophiés. La lumière ne peut pas traverser l’épithélium et est renvoyée vers le colposcopiste, apparaissant blanche.
Il peut y avoir différents degrés de blanchiment acétique, selon l’épaisseur de l’épithélium et le degré d’élargissement et de densité des noyaux.
Le changement est transitoire et réversible. Elle peut être renouvelée par la réapplication d’acide acétique. L’intensité de la blancheur, sa vitesse d’apparition, sa durée et la rapidité de sa disparition sont toutes liées au nombre de cellules immatures, anormales ou néoplasiques. Plus le nombre de ces cellules est élevé, plus la blancheur est intense, plus le changement se développe rapidement et plus sa durée est longue.
Les changements acidophiles sont les plus importants de toutes les caractéristiques colposcopiques car ils sont associés à tous les grades de CIN.
Les colposcopistes évaluent la couleur et la densité de la réaction acidophile pour évaluer la gravité de la lésion. L’épithélium acidophile varie d’un blanc pâle ou brillant (métaplasie immature et changements de bas grade) à un blanc gris dense (lésions de haut grade). La couleur est quelque peu subjective, et peut donc être difficile à classer. Les variations de blanc peuvent être encore plus difficiles à décrire. L’éblouissement peut également influencer la détermination de la couleur. Le dilemme de la description de la couleur est en outre affecté par les sources d’éclairage variées des colposcopes, qui émettent des longueurs d’onde ou des nuances de lumière blanche légèrement différentes (figures 3-10).
Figure 3 Epithélium acidophile de métaplasie squameuse immature ( reflets lumineux à la partie supérieure de la photo).
Figure 4 Epithélium métaplasique acidophile translucide
Figure 5 Epithélium métaplasique acidophile translucide (voûte vaginale – zone de transformation congénitale).
Figure 6 Épithélium acidophile frappant (aspect neige) d’une LSIL.
Figure 7 Lésions condylomateuses cervicales.
Figure 8 LSIL. Lésions condylomateuses du col de l’utérus. Epithélium acidophile brillant, surface micropapillaire des lésions.
Figure 9 Acétophilie d’une HSIL. Opacité, gris-blanc d’une lésion CIN3.
Figure 10 Epithélium acidophile d’une HSIL. Caractère acidophile opaque. La lésion est clairement délimitée par rapport à l’épithélium pavimenteux normal environnant)
Comme vous pouvez le voir sur la figure 11, il est possible d’avoir différents degrés d’acidophilie au sein d’une même lésion, avec un changement acidophile périphérique faible accompagné d’une réaction acidophile centrale dense. Cette constatation est connue sous le nom de marge interne, et elle peut être associée à des lésions significatives de haut grade.
Figure 11. « Lésion dans une lésion » (blanc dense d’une lésion CIN3 au centre près de l’orifice cervical, faible acétoblanchiment en périphérie – CIN1)
Tout l’épithélium qui devient acétoblanchiment n’est pas anormal. Toute cellule dont le noyau est hypertrophié, comme les cellules métaplasiques ou les cellules traumatisées par une infection ou un frottement (modifications régénératives), peut présenter un degré variable d’acétoblanchiment. L’intensité de l’acétoblanchiment n’est pas toujours en corrélation avec la gravité de la lésion : Le condylome peut avoir un aspect blanc frappant d’apparition très rapide alors que les tissus abritant des CIN3 ou des changements micro-invasifs peuvent apparaître respectivement d’un blanc épais ou d’une couleur grisâtre. Il peut donc être impossible de différencier les résultats bénins des résultats néoplasiques, dans tous les cas, et la biopsie est la seule solution, chaque fois que le colposcopiste ne peut pas être sûr.
Il est important de déterminer si la réaction acidophile est présente sur l’épithélium pavimenteux ou colonnaire. Si l’épithélium cylindrique présente une réaction acidophile, il peut représenter un épithélium métaplasique normal (figures 12, 13), un épithélium métaplasique atypique (figure 14) ou une anomalie épithéliale glandulaire (figure 15). Si une néoplasie intra-épithéliale est présente à l’orifice d’une crypte glandulaire, elle peut apparaître sous la forme d’une ouverture glandulaire à manchettes blanches. Ces ouvertures glandulaires à manchettes doivent être facilement distinguées du faible rebord d’épithélium métaplasique entourant les ouvertures glandulaires normales.
Figure 12 Métaplasie normale à un stade précoce.
Figure 13 Métaplasie normale à un stade avancé.
Figure 14 Epithélium métaplasique (petites flèches) recouvrant des zones d’épithélium colonnaire (métaplasie pavimenteuse immature). Lésion CIN2 (grosse flèche) dans une zone d’épithélium métaplasique. Notez le caractère acidophile translucide de l’épithélium métaplasique et le caractère acidophile opaque de la lésion CIN2.
Figure 15 Adénocarcinome cervical. L’image est très différente de la métaplasie normale.
Punctations et motifs mosaïques
Si nous combinons un bloc avec des cellules squameuses avec un changement de vascularisation dans lequel les vaisseaux sanguins, plutôt que d’être confinés à la lamina propria, s’étendent à la surface de l’épithélium, un motif distinctif appelé ponctuation sera identifié. Après l’application d’acide acétique, les extrémités des vaisseaux seront vues colposcopiquement comme des points rouges perforant l’épithélium acidophile (figure 16 a, b, c).
Figure 16 (a, b, c) Base histologique et image colposcopique de la ponctuation.
Si la vascularisation n’atteint pas la surface, cependant, mais ne s’étend que partiellement à travers l’épithélium, elle forme un réseau en forme de panier autour des blocs de cellules immatures et il s’ensuit une image colposcopique distinctive appelée structure en mosaïque. Après l’application d’acide acétique, le sommet de la disposition en panier des vaisseaux qui entourent les blocs de cellules anormales est identifié par une ligne rouge. L’aspect rappelle les carreaux d’un plancher et, par conséquent, le terme « mosaïque » est utilisé pour décrire l’image (figure 17 a, b, c).
Figure 17 (a, b, c) Base histologique et image colposcopique de la mosaïque
Les perforations et la mosaïque peuvent être observées dans l’épithélium cervical normal et anormal. Les vaisseaux anormaux peuvent être visualisés avec une lumière sans rouge (filtrée en vert).
Les exemples d’épithélium non néoplasique présentant des ponctuations, une mosaïque ou les deux incluent des conditions inflammatoires telles que la trichomonase, la gonorrhée ou une infection à chlamydia ou une métaplasie squameuse immature très active. Si la ponctuation ou la mosaïque n’est pas située dans un champ d’épithélium acidophile, il est peu probable qu’elle soit associée à une CIN.
La figure 18 montre le début d’une métaplasie pavimenteuse atypique. Les structures vasculaires ne sont pas connectées, et l’épithélium métaplasique remplit complètement les plis et les fentes de l’épithélium cylindrique. Colposcopiquement, on voit des champs rougeâtres séparés par des bordures blanchâtres ; cette constatation colposcopique est appelée mosaïque inversée.
Figure 18 Champs rougeâtres séparés par des bordures blanchâtres (motif de mosaïque inversée). LSIL dans une zone de métaplasie immature. Notez les lésions satellites de LSIL sur l’épithélium pavimenteux mature.
La ponctuation ou le motif en mosaïque est décrit comme fin ou grossier. Si les vaisseaux sont de calibre fin, réguliers et situés à proximité les uns des autres (faible distance intercapillaire), il est plus probable que les motifs représentent un processus bénin (métaplasie) ou une CIN de bas grade (figures 19, 20).
Si la distance intercapillaire des vaisseaux est augmentée et qu’ils sont d’apparence plus grossière, le grade de la lésion est généralement plus sévère et il est peu probable qu’un processus bénin soit présent. En général, la distance entre les boucles capillaires (distance intercapillaire) augmente à mesure que la quantité de prolifération cellulaire augmente. Ainsi, plus le degré de CIN est élevé, plus la distance entre les boucles capillaires est grande. La ponctuation grossière, observée dans la HSIL, est caractérisée par de gros points de taille irrégulière qui peuvent apparaître au-dessus de la surface épithéliale. La distance intercapillaire est accrue et l’espacement est irrégulier (figures 21-23).
La production continue de facteurs angiogéniques en présence d’une production cellulaire persistante entraîne une nouvelle croissance vasculaire. Les boucles capillaires commencent à arboriser et à coalescer sous la surface. Le mosaïcisme est une progression naturelle de la ponctuation, et il est courant de voir des preuves de points de ponctuation adjacents à ou dans une zone de mosaïcisme. Les carreaux de mosaïque présentent des formes irrégulières et des tailles variables (figures 24, 25).
Figure 19 Ponctuation fine et mosaïque de l’épithélium métaplasique immature (calibre fin des vaisseaux, petite distance intercapillaire)
Figure 20 Ponctuation fine et mosaïque d’un LSIL
Figure 21 Ponctuation grossière d’une lésion CIN 3. Grand diamètre des vaisseaux.
Figure 22 Mosaïque grossière d’une lésion CIN 3. Notez la ponctuation grossière dans les tuiles de la mosaïque.
Figure 23 Ponctuation grossière et mosaïque inversée d’une HSIL
Figure 24 Mosaïque grossière (filtre vert). Tuiles de tailles variables avec une ponctuation proéminente au centre de certaines tuiles. Asymétrie (Carcinome in situ).
Figure 25 Ponctuation grossière (filtre vert). Notez le gros calibre des vaisseaux, les diamètres variables et l’asymétrie. Notez également, l’apparition de petits vaisseaux atypiques en surface (diagnostic final : micro-invasion).
Il faut souligner que de nombreuses lésions pré-invasives ne présentent pas de vaisseaux anormaux et ne sont identifiées que par la présence d’un épithélium acidophile (figures 9, 10, 11).
Vaisseaux sanguins atypiques
L’épithélium néoplasique a des besoins métaboliques élevés, mais sa propre croissance comprime les vaisseaux qui l’alimentent. Les tumeurs ne peuvent se développer au-delà de quelques centaines de milliers de cellules si de nouveaux capillaires ne se développent pas. Ce processus de formation de nouveaux vaisseaux par la tumeur est appelé angiogenèse. Ces vaisseaux ne présentent pas les schémas normaux de vaisseaux arborescents.
A mesure que les vaisseaux normaux se divisent, leur calibre diminue progressivement. Les figures 26 à 29 sont des photographies colposcopiques de vaisseaux cervicaux normaux.
Les vaisseaux atypiques peuvent paradoxalement augmenter de taille lorsqu’ils se séparent. Cela est dû au fait que, pour suivre l’expansion continue de la tumeur, les vaisseaux nouvellement établis perdent leurs schémas de ramification cohérents et sont maintenant disposés de façon désordonnée, comme vous pouvez le voir à la figure 30 (photo colposcopique d’un cancer épidermoïde du col de l’utérus).
Les vaisseaux atypiques n’ont pas un aspect uniforme. Ces vaisseaux non-arborants sont reconnus colposcopiquement comme ayant des motifs en « tire-bouchon », en « virgule », en « nouille », en « racine » ou en « épingle à cheveux » (figures 31-34).
Le terme « vaisseaux atypiques » est considéré comme pathognomonique de l’impression colposcopique de carcinome et doit être utilisé avec prudence. Si des modèles angiogéniques inhabituels sont observés qui n’impliquent pas nécessairement une malignité, alors d’autres descripteurs devraient être utilisés, dans un rapport de colposcopie.
Figure 26 Vaisseaux cervicaux normalement arborisés. Lorsque les vaisseaux normaux se divisent, leur calibre diminue progressivement.
Figure 27 Schémas de vaisseaux normalement arborisés de l’épithélium cervical sur un kyste de Nabothian.
Figure 28 Vaisseaux cervicaux normaux sur plusieurs kystes de Nabothian.
Figure 29 Vaisseaux cervicaux normalement ramifiés (épithélium atrophié).
Figure 30 Vaisseaux atypiques du cancer du col invasif squameux (motifs en « tire-bouchon », en « nouille », en « racine » et en « épingle à cheveux »).
Figure 31 Base histologique des vaisseaux cervicaux atypiques
Figure 32 Vaisseaux atypiques (micro-invasion). Arborisation irrégulière, aspect « spaghetti ».
Figure 33 Vaisseaux atypiques de cancer invasif (aspect « racine » et « virgule »)
Figure 34 Vaisseaux atypiques de cancer invasif (ils augmentent paradoxalement de taille en se séparant) avec des motifs bizarres.
Leucoplasie et kératose
Si l’épithélium pavimenteux présente des plaques de kératine à sa surface, la lumière ne peut pas traverser les cellules épithéliales et atteindre le sang des vaisseaux de la lamina propria. Ainsi, plutôt que d’être rouge, l’image visuelle est une plaque blanche (figures 35, 36).
Figure 35 Base histologique de la leucoplasie
Figure 36 Image colposcopique d’un cancer du col invasif squameux. La lèvre postérieure du col est recouverte de kératine.
Parce que la leucoplasie (plaque blanche) est visible avant l’application de la solution d’acide acétique, elle est différenciée de l’épithélium acidophile qui n’apparaît blanc qu’après l’application de l’acide acétique.
Modèle de surface et marges des lésions
Le modèle de surface de la lésion peut être lisse ou irrégulier. A l’exception des lésions condylomateuses, l’irrégularité de la surface indique une maladie de haut grade ou une invasion.
Avec l’augmentation de la gravité de la lésion, la définition du bord (marge de la lésion) devient plus nette.
Les lésions condylomateuses peuvent varier dans leur contour de surface, des lésions plates avec de fines ponctuations, aux zones légèrement surélevées avec des aspérités, aux condylomes acuminés florides et exophytiques (figures 7, 8, 37).
Figure 37 Condylomes acuminés exophytiques du col de l’utérus.
Dans les LSIL qui ne ressemblent pas à des condylomes, les contours de surface sont généralement plats. Les marges peuvent être indistinctes, les changements acidophiles notés à la jonction pavimento-cylindrique s’estompant dans la couleur de fond de l’épithélium pavimenteux mature (figures 38, 39). Les marges peuvent également sembler irrégulières, contrairement aux marges nettes et droites des HSIL (figure 40).
Lors d’une CIN de haut grade, un nombre réduit de desmosomes est présent, ce qui explique la présence de bords pelés et de véritables érosions (figure 41). L’épithélium se détache en fait de la membrane sous-jacente, produisant une érosion ou une bordure de lésion roulée.
Il peut y avoir plus d’une bordure apparente dans la zone de transformation. Ces dernières « frontières internes » peuvent délimiter des zones de CIN de haut grade dans un contexte de changements de moindre grade (figure 11).
Figure 38 Une surface lisse et des marges mal définies sont généralement des caractéristiques de l’épithélium métaplasique ou du LSIL
Figure 39 Surfaces lisses. A droite, épithélium métaplasique (acidophile translucide) avec des marges mal définies, de fines ponctuations et une mosaïque (flèche blanche). A gauche, LSIL avec une légère acidophilie et des marges mieux définies (flèche bleue)
Figure 40 Marges bien définies d’une HSIL. Epithélium blanc épais, absence de vaisseaux.
Figure 41 HSIL : Décollement de l’épithélium de surface, dû à l’absence de desmosomes au niveau de la membrane basale. Epithélium blanc épais, lésion entrant dans le canal.
Evaluation des caractéristiques significatives des lésions
Les images ci-dessus de leucoplasie, d’épithélium acidophile, de ponctuation, de motif en mosaïque et de vaisseaux sanguins atypiques ainsi que la topographie de la lésion, la taille de la lésion, ses marges et le motif de surface constituent le vocabulaire descriptif de base de la méthode colposcopique. Tout processus qui augmente la production de kératine, la division cellulaire, les changements vasculaires et la production de nouveaux vaisseaux sanguins peut provoquer l’une des images ci-dessus. Ainsi, la métaplasie, l’infection, l’inflammation, la régénération, les réparations et, surtout, la néoplasie peuvent produire ces changements. Comme nous le verrons par la suite, les changements liés à la néoplasie peuvent, pour la plupart, être distingués des changements moins importants à l’origine de ces diverses apparences colposcopiques. Un colposcopiste compétent devrait être capable de distinguer les changements mineurs des changements majeurs en considérant un plus large éventail des caractéristiques ci-dessus pour former un diagnostic.
Caractéristiques colposcopiques des différents stades de la métaplasie
Si la muqueuse squameuse est constituée de cellules métaplasiques immatures, l’image colposcopique sera différente de la normale. L’épithélium métaplasique remplit toutes les fentes et les plis de l’épithélium cylindrique (figure 42). Par compression symétrique de ces structures vasculaires, des ponctuations se développent.
Figure 42(a, b, c, d) Base histologique de la métaplasie
Les cellules de la muqueuse immature métaplasique contiennent des quantités accrues d’ADN nucléaire, ont un cytoplasme plus dense que la normale et des rapports nucléaire : cytoplasmique. Par conséquent, la capacité de la lumière à traverser l’épithélium sera diminuée, et le résultat sera une opacité ou une blancheur de la surface. Il est important de différencier ces changements physiologiques de la CIN. Sinon, une biopsie est obligatoire. Les caractéristiques de la métaplasie sont représentées dans les figures 43 à 46.
Figure 43 Image colposcopique de métaplasie pavimenteuse immature. Epithélium blanc translucide et mosaïque inversée.
Figure 44 Métaplasie immature. Epithélium blanc translucide, ponctuation fine et mosaïque.
Figure 45 Métaplasie de la patiente de l’image précédente à un stade ultérieur.
Figure 46 Même patiente que sur les deux images précédentes. Un épithélium pavimenteux presque mature recouvre la surface externe du col de l’utérus.
Le test de Schiller
Lorsqu’une solution iodée est appliquée sur un épithélium pavimenteux normal, une coloration brunâtre se développe en raison du contenu en glycogène inhérent. La majorité des lésions CIN sont iodo-négatives (notamment les lésions CIN3)(figure 47). C’est le test de Schiller. Malheureusement, bien que ce test soit sensible, sa spécificité est faible, car certaines lésions non prémalignes, notamment les métaplasies, peuvent être positives au test de Schiller (pas de coloration) (figure 48). Le test peut être utilisé après une colposcopie à l’acide acétique, bien que de nombreux colposcopistes expérimentés trouvent qu’il n’apporte pas grand-chose à leur évaluation. Cependant, il est particulièrement utile pour les colposcopistes inexpérimentés comme vérification des zones d’anomalies non reconnues auparavant et pour délimiter les marges avant le traitement.
Figure 47 a) lésion CIN3 après application d’acide acétique et b) après application de la solution iodée.
Figure 48 a) Epithélium métaplasique après application d’acide acétique et b) après application de solution iodée.
Étapes fondamentales de l’examen colposcopique du col utérin
L’examen colposcopique du col utérin consiste en quatre tâches distinctes et ordonnées : La visualisation, l’évaluation, le prélèvement et la corrélation. Le colposcopiste obtient d’abord une visualisation correcte du col de l’utérus ; il évalue la zone de transformation, les repères normaux (principalement la jonction pavimenteuse – cylindrique) et tout épithélium anormal, et prélève sélectivement des zones de néoplasie possible, comme indiqué. Le colposcopiste doit identifier les lésions atypiques et évaluer leurs caractéristiques. Enfin, les colposcopistes doivent corréler leur impression colposcopique avec le frottis de Papanicolaou initial et les résultats de leur prélèvement histologique pour déterminer la prise en charge appropriée.
Un rapport colposcopique doit identifier la distribution des zones anormales avec leurs caractéristiques colposcopiques et leur classement colposcopique. Ainsi, les colposcopistes doivent former des impressions colposcopiques basées sur différentes caractéristiques épithéliales macroscopiques au sein d’un même tissu.
Ces caractéristiques colposcopiques comprennent :
- Le ton de couleur et l’opacité de la lésion cervicale avant et après l’utilisation de la solution d’acide acétique à 5%
- la durée de la réponse physiologique à une solution d’acide acétique à 5%
- le contour de la surface et la topographie de la lésion
- la forme et le caractère des marges de la lésion (clarté de la démarcation)
- les motifs vasculaires : la présence de vaisseaux sanguins, leur diamètre, leur motif et leurs caractéristiques de ramification ; la distance entre les capillaires contigus
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