Abstract
Une maladie intra-abdominale peut se présenter comme un abcès extra-abdominal et peut emprunter plusieurs voies, notamment le grand foramen sciatique, le foramen obturateur, le canal fémoral, la sortie pelvienne et le canal inguinal. Les nerfs et les vaisseaux peuvent également servir de voie de sortie de l’abdomen. Le muscle psoas s’étend de la douzième vertèbre thoracique et de la cinquième vertèbre lombaire inférieure au petit trochanter du fémur, ce qui signifie que la maladie dans ce groupe musculaire peut migrer le long du muscle, sortir de l’abdomen et se présenter sous la forme d’un abcès de la cuisse. Nous présentons un cas d’infection primaire pelvienne staphylococcique se présentant comme un abcès de la cuisse. Le patient était un homme de 60 ans qui s’est présenté avec une douleur postérieure de la cuisse gauche et de la fièvre. L’examen physique a révélé un gonflement diffus de la cuisse gauche avec une peau érythémateuse, brillante et tendue. Les radiographies n’ont révélé aucune lésion significative des tissus mous, l’échographie était évocatrice d’un processus inflammatoire, et l’IRM a montré des changements inflammatoires le long de l’hémipel et de la cuisse gauche, impliquant le groupe musculaire iliaque, la région fessière gauche et le muscle obturateur interne. L’abcès a été drainé passivement par deux incisions dans la partie postérieure de la cuisse gauche, libérant de grandes quantités d’écoulement purulent. Une culture bactérienne ultérieure a révélé une croissance abondante de Staphylococcus aureus. Le patient s’est rétabli sans incident, à l’exception d’une fièvre modérée le troisième jour postopératoire.
1. Introduction
Le grand foramen sciatique, le foramen obturateur, le canal fémoral, la sortie pelvienne et le canal inguinal ont tous le potentiel de permettre une communication entre l’abdomen et la cuisse ou le périnée . Étant donné que le muscle psoas s’étend de la douzième vertèbre thoracique et de la cinquième vertèbre lombaire inférieure au petit trochanter du fémur, une maladie dans ce muscle peut se propager directement le long du muscle, hors de l’abdomen, et apparaître comme un abcès de cuisse. Cette affection est rare mais comporte un taux de mortalité élevé si elle n’est pas diagnostiquée à temps. Cependant, les symptômes sont souvent vagues et peuvent être attribués à l’abcès de cuisse lui-même, ce qui conduit souvent à l’absence de diagnostic supplémentaire pour exclure une source intra-abdominale. En général, les patients souffrant d’un abcès de cuisse secondaire à une source intra-abdominale présentent un malaise général, habituellement de la fièvre, une leucocytose et parfois une anémie, surtout si l’évolution est chronique. Une augmentation de la protéine C-réactive a également été signalée. La tomodensitométrie (TDM) est l’outil de diagnostic le plus utile, mais les radiographies, les ultrasons et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent également des informations utiles. Une interface air-fluide peut être observée sur les tomodensitométries de l’abdomen, suggérant un abcès gazeux. Les abcès de la cuisse sont rares mais bien documentés comme présentations primaires chez les patients atteints de septicémie intra-abdominale.
Un patient est décrit avec une infection pelvienne staphylococcique primaire se présentant comme un abcès de la cuisse gauche. Ce cas est nouveau en ce sens que l’organisme causal était atypique et que la source primaire de l’infection staphylococcique était inconnue. De plus, l’abcès a été suivi à travers le foramen obturateur, se présentant dans la partie postérieure de la cuisse, à distance de l’infection perirectale originale.
2. Rapport de cas
Un homme de 60 ans s’est présenté aux urgences avec une histoire de 5 jours de douleur sévère dans la partie postérieure de la cuisse gauche associée à des mouvements lâches. Le patient avait également de la fièvre et des frissons. Ses antécédents médicaux étaient sans particularité, sans antécédents de diabète sucré ou de chirurgie abdominale. À l’examen physique, le patient transpirait et semblait malade. Sa température était de 36,6 °C, sa tension artérielle de 14,532 kPa et son pouls de 105 battements par minute. La face postérieure de sa cuisse gauche était enflée de façon diffuse et extrêmement sensible au toucher, sans crépitation palpable. La peau recouvrant la face postérieure de la cuisse, s’étendant du genou au pli fessier inférieur, était érythémateuse, brillante et tendue, mais non indurée. Un examen neurovasculaire distal était normal. Son Hb était de 13,8 g/L, la numération leucocytaire totale était de /L, et un profil de la fonction rénale était normal.
Une radiographie de la cuisse n’a montré aucune lésion significative des tissus mous (figure 1). L’échographie a révélé des signes d’inflammation mais aucun signe de liquide dans l’abdomen. L’imagerie par résonance magnétique a montré des changements inflammatoires le long de l’hémipelvis et de la cuisse gauche. Ces changements s’étendaient du muscle iliaque à travers le groupe de muscles iliaques, ainsi qu’un conglomérat de petites collections de liquide localisées sous la surface de la peau de la région fessière gauche et le long de la face médiale de l’hémipel gauche en butée contre le muscle obturateur interne (Figure 2).
Plaine radiographie de la cuisse ne montrant aucune anomalie significative des tissus mous.
(a)
(b)
(a)
(b)
Une IRM du patient montrant des changements inflammatoires le long de l’hémipelvis gauche (indiqué par des flèches en (a)) et de la cuisse s’étendant du muscle iliaque à travers le groupe musculaire iliaque, ainsi que des conglomérats de petites collections de liquide localisées sous la peau de la région fessière gauche et le long de la face médiale de l’hémipel gauche en appui sur le muscle obturateur interne. (b) Les flèches indiquent les limites du foramen obturateur.
Deux incisions distinctes ont été pratiquées sur la face postérieure de la cuisse gauche et une autre incision médialement, ce qui a entraîné le drainage de grandes quantités de pus, qui semblait suivre les plans musculofasciaux depuis le haut jusque dans la cuisse. L’abcès de la cuisse était en continuité avec l’abcès perirectal/rétropéritonéal d’origine et traversait le foramen obturateur. Le drainage passif a été efficace. L’examen bactériologique du pus a montré une croissance abondante de Staphylococcus aureus. Le patient a reçu une antibiothérapie à base de ceftriaxone et de métronidazole par voie intraveineuse pendant 10 jours, en plus du drainage percutané. Une cause originale pour l’abcès abdominal n’a pas été déterminée.
La période postopératoire du patient s’est déroulée sans incident, mais il a ressenti un degré modéré de fièvre le troisième jour postopératoire. La pression artérielle, l’Hb, la numération leucocytaire totale et les profils de la fonction rénale ont été réévalués dans la période postopératoire et se sont révélés dans les limites normales. La plaie a été fermée secondairement.
3. Discussion
Traditionnellement, les abcès de la cuisse semblent provenir principalement des structures locales. Parmi les causes les plus fréquentes figurent les infections de la peau et des tissus mous, l’ostéomyélite, l’hématome post-traumatique infecté, la thrombophlébite et la pyomyosite . Les abcès provenant du contenu pelvien peuvent présenter des signes et des symptômes dans des endroits éloignés de l’abdomen. Les infections pelviennes peuvent être primaires, comme dans le cas des abcès du psoas. Bien que la source de l’infection puisse être inconnue, on pense que ces infections sont dues à une propagation hématogène ou sont secondaires à une infection rétro-péritonéale ou intra-abdominale adjacente. Parmi les autres causes d’abcès secondaires, citons l’appendicite, la diverticulite, la colite ulcéreuse, l’ostéomyélite, le néoplasme, l’infection du disque, les infections rénales et les traumatismes. Certaines pathologies inflammatoires intra-abdominales peuvent être impliquées dans l’étiologie de cuisses douloureuses et gonflées, notamment la diverticulite, l’appendicite aiguë, le carcinome colorectal, la maladie de Crohn, l’abcès ischiorectal, le traumatisme rectal et l’abcès staphylococcique primaire .
Une revue des cas rapportés suggère que la septicémie intra-abdominale peut se propager dans la cuisse par extension directe des tissus mous ou par les défauts naturels de la paroi abdominale, principalement le long du canal fémoral, du foramen obturateur, de l’encoche sacrosciatique ou du muscle psoas derrière le ligament inguinal et les vaisseaux ilio-fémoraux . Jusqu’à 14 % des abcès rétropéritonéaux sont considérés comme primaires car aucune autre affection associée ne peut être trouvée. Récemment, les abcès rétropéritonéaux ont été décrits comme des complications tardives provenant de calculs « perdus » après une cholécystectomie laparoscopique. L’agent pathogène le plus fréquent dans un abcès primaire du psoas est S. aureus (88,4 % des cas), les autres agents pathogènes étant les espèces de Streptocoques (4,9 %), Escherichia coli (2.8%) , Pasteurella multocida, les espèces Proteus, Mycobacterium tuberculosis, les espèces Bacteroides, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica et les espèces Klebsiella .
En raison de son début souvent insidieux et des signes cliniques subtils dans l’abcès rétropéritonéal, le diagnostic correct peut être retardé chez de nombreux patients . En général, un abcès sera localisé du même côté que sa source, ce qui limite le diagnostic différentiel et permet une investigation plus ciblée . Des anomalies radiologiques sont signalées chez 40 à 90 % des patients présentant un abcès rétropéritonéal. La présence de collections de liquide à l’échographie abdominale est également importante pour le diagnostic. Les radiographies du thorax peuvent révéler une élévation ou une fixation du diaphragme, un épanchement pleural et/ou une atélectasie basale. De même, la présence d’un abcès rétropéritonéal peut être indiquée par une ombre anormale du psoas, une scoliose ou une masse de tissus mous sur les radiographies abdominales simples .
Le drainage peut être effectué chirurgicalement ou radiologiquement. Le drainage percutané peut être difficile chez certains patients en raison de la localisation de l’abcès mais doit être employé chaque fois que possible. Même chez les patients présentant des abcès complexes et multiloculés, un drainage percutané doit être tenté, le drainage chirurgical ouvert n’étant réservé qu’aux patients chez qui le drainage percutané échoue. Les patients présentant des abcès secondaires du psoas nécessitent une correction de leur maladie sous-jacente en plus de la procédure de drainage. Le drainage extrapéritonéal est une méthode sûre et efficace pour drainer ces abcès.
Le drainage peut être direct ou percutané. Bien que les abcès à l’intérieur de la cuisse soient dus à une extension directe à partir du rétropéritoine, il peut être préférable de faire une incision séparée sur la cuisse pour drainer l’abcès plutôt que de drainer à partir du tronc. Le drainage d’un abcès de cuisse à partir d’une incision à la cuisse présente deux avantages. Premièrement, l’abcès peut être approché plus facilement et plus directement. Ensuite, la viabilité du muscle et de l’aponévrose de la cuisse, ainsi que la nécessité d’un débridement supplémentaire, peuvent être évaluées de manière adéquate. En effet, certains abcès de la cuisse peuvent être guéris par le seul drainage .
A l’origine, le drainage percutané des abcès était limité aux abcès simples (c’est-à-dire bien définis, uniloculaires) avec des voies de drainage sûres, mais le drainage a ensuite été étendu aux abcès complexes (c’est-à-dire, abcès localisés, mal définis ou disséquant de manière extensive), les abcès multiples, les abcès avec fistules entériques ou dont les voies de drainage traversaient des organes normaux, et les abcès compliqués (c’est-à-dire appendicite, splénique, interlope et pelvien) .
Les abcès rétropéritonéaux peuvent être traités par antibiotiques intraveineux seuls mais seulement si l’abcès est petit (<3 cm) et si l’état général du patient est bon. Un drainage est cependant nécessaire dans la plupart des cas. La procédure initiale de choix est le drainage percutané guidé par échographie ou tomodensitométrie, qui a un taux de réussite élevé (>80%), bien que l’insertion de plus d’un cathéter soit parfois nécessaire. L’exploration chirurgicale doit être réservée aux abcès qui ne se drainent pas correctement lors du drainage percutané ou en cas de suspicion de malignité dans les voies urinaires ou l’intestin. Les collections qui suivent le fascia psoas dans le membre inférieur, comme chez notre patient, devraient être drainées par plusieurs incisions séparées en conjonction avec le débridement.
Contributions des auteurs
Tariq O. Abbas était seul responsable de la collecte des données et de la rédaction et de la révision de l’article et de l’approbation finale.
Reconnaissance
Cette étude a été financée par le Centre de recherche médicale de Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Le numéro de subvention était 10/10110.