Discussion
Des comparaisons entre 17 villes américaines montrent que le premier pic des taux de décès excédentaires P&I pendant la vague d’automne de la pandémie de grippe de 1918 était ≈50% plus faible dans les villes qui ont mis en œuvre de multiples NPI pour contrôler la propagation de la maladie au début de leurs épidémies que dans les villes qui ont fait ces interventions tardivement ou pas du tout. Ce résultat suggère que de telles interventions peuvent être capables de réduire significativement le taux de transmission de la maladie tant qu’elles restent en vigueur.
Si les NPI étaient maintenus indéfiniment une fois mis en place, on pourrait s’attendre à ce que les interventions précoces soient associées à une réduction à la fois de l’incidence maximale (et donc du taux de mortalité maximal) et également de l’incidence cumulative ou du taux de mortalité excédentaire cumulatif. Cependant, les INP utilisées en 1918 n’ont pas duré indéfiniment ; au contraire, la plupart des INP dans les villes étudiées semblent avoir été assouplies en 2 à 8 semaines, alors que les possibilités de réintroduction et de transmission du virus pandémique se sont étendues sur de nombreux mois. Si des IPN très efficaces sont mises en place au début de l’épidémie et qu’elles permettent de réduire l’épidémie, une grande partie de la population restera sensible à une nouvelle propagation du virus une fois les interventions relâchées. En l’absence d’une méthode efficace pour induire autrement l’immunité dans la population non infectée (c’est-à-dire un vaccin bien adapté), une telle épidémie est susceptible de connaître deux phases, la première étant atténuée par les IPN et la seconde commençant après l’assouplissement des IPN. Dans notre examen de 17 villes, nous avons observé que les villes qui ont mis en œuvre les IPV plus tôt avaient des taux de mortalité maximaux plus faibles au cours de la première vague et étaient plus exposées à une deuxième vague importante. Ces villes ont également eu tendance à connaître leur deuxième vague après un intervalle de temps plus court. Comme décrit ci-dessus, aucune ville de notre analyse n’a connu de deuxième vague alors que sa principale batterie de NPI était en place, et les deuxièmes vagues ne sont survenues qu’après l’assouplissement des NPI.
Une épidémie atténuée en deux phases peut entraîner une charge cumulée de morbidité et de mortalité inférieure à celle observée dans une seule épidémie non contrôlée en raison de la réduction du dépassement épidémique (7⇓-9). Cependant, la relation entre le moment où les IPN sont maintenues de façon transitoire et les résultats finaux sera compliquée et pas nécessairement monotone (10). Comme notre objectif était d’évaluer les preuves d’un effet des IPN sur la transmission, plutôt que d’évaluer si les IPN particulières de 1918 ont été maintenues suffisamment longtemps pour empêcher complètement la propagation de l’épidémie, nous avons défini a priori les taux de mortalité maximaux comme la mesure principale des résultats. Conformément à ces attentes, la relation entre le moment de l’intervention et les taux de décès maximaux était plus forte et statistiquement plus convaincante que celle avec les taux de décès totaux en 1918.
La limitation la plus importante de notre étude est que nous avons utilisé les taux de surmortalité hebdomadaires observés comme une approximation des taux de morbidité communautaires hebdomadaires, qui ne sont pas disponibles pour la période d’étude. Nous pensons que les taux de surmortalité non transformés constituent l’enregistrement le plus fiable (et le moins chargé d’hypothèses) des effets de la pandémie, mais il est important de noter que les proportions de létalité (CFP) en 1918 semblent avoir varié entre les populations , probablement en raison des différents niveaux de santé publique générale, et il est possible qu’elles aient varié entre les villes des États-Unis pour des raisons similaires. Des modèles variables de colonisation bactérienne ou d’autres facteurs non identifiés pourraient également avoir contribué à la variation des PFC. Les différences de PFC entre les villes pourraient introduire une erreur systématique dans nos résultats (car elles conduiraient à des décès totaux plus élevés à un stade donné de l’épidémie, et à des pics plus élevés, dans le même sous-ensemble de villes). Notre utilisation d’un taux de mortalité maximal normalisé a été conçue pour éviter cette erreur. Si nos résultats étaient des artefacts de la variation du PFC d’une ville à l’autre, alors les associations trouvées devraient s’affaiblir après cette normalisation ; en fait, chacune des associations les plus fortes était au moins comparativement forte après la normalisation (tableau 2, pic normalisé), ce qui suggère que la variation du PFC n’a pas créé les associations que nous avons trouvées.
Plus généralement, une explication possible de nos résultats est que les épidémies intrinsèquement petites (c’est-à-dire, Plus généralement, une explication possible de nos résultats est que des épidémies intrinsèquement petites (c’est-à-dire des épidémies avec des courbes de mortalité globales plus plates et plus petites, en raison de la variation du PFC ou d’autres facteurs non pris en compte dans notre analyse) pourraient sembler être associées à des interventions plus précoces comme un artefact de la façon dont nous avons défini « précoce ». Si tel était le cas, cependant, même les IPN inefficaces, considérées individuellement, devraient être corrélées à des taux de mortalité maximaux plus faibles. En fait, les IPN qui semblent moins susceptibles de bloquer directement la transmission (par exemple, faire de la grippe une maladie à déclaration obligatoire, fermer les salles de danse et interdire les funérailles publiques) n’avaient pas cette association. Le fait que plusieurs interventions individuelles n’aient pas été associées à des pics plus bas suggère que cet artefact statistique n’est pas présent.
Des auteurs précédents ont noté que les épidémies qui commençaient plus tard avaient tendance à être plus faibles et ont supposé que cela pouvait être dû à l’atténuation du virus responsable (3). Bien que l’atténuation virale puisse expliquer les changements du PFC au cours de la période pandémique (qui s’est étendue jusqu’en mars 1920 environ), ce mécanisme semble peu susceptible d’expliquer la variabilité frappante des résultats au cours de la vague d’automne 1918, étant donné la transmissibilité marquée du virus mortel et les courts intervalles entre le début des épidémies dans différentes villes. Une explication potentiellement plus plausible est que les autorités politiques et de santé publique des villes qui ont été frappées plus tard ont réagi plus rapidement et plus agressivement parce qu’elles avaient été prévenues plusieurs semaines à l’avance de la gravité de la pandémie. Sous réserve des réserves liées à une régression linéaire dans un ensemble de données aussi restreint, nous avons constaté que le stade de l’épidémie au moment des interventions prédisait mieux le pic de mortalité que le moment du début de l’épidémie. Ce résultat suggère que l’association entre une intervention précoce et un pic de mortalité plus faible peut s’expliquer en grande partie par le fait que les villes touchées plus tard ont réagi plus rapidement. Des résultats similaires ont été obtenus lorsque la longitude a été incluse dans l’analyse avec ou à la place de la date d’apparition de l’épidémie. Bien que nous ne connaissions pas d’hypothèse mécaniste reliant directement la longitude à la gravité de l’épidémie, notre analyse suggère de la même manière que la longitude n’est pas un facteur de confusion important de nos résultats.
Dans une veine connexe, l’analyse des seconds pics ajoute de la crédibilité à l’inférence selon laquelle les NPI étaient responsables des premiers pics plus faibles observés dans les villes qui ont mis en œuvre les NPI rapidement. Si les premiers pics plus faibles étaient attribuables à un autre mécanisme (par exemple, un virus moins virulent, des changements saisonniers dans la transmission, etc.), il est difficile d’expliquer pourquoi, lors de l’assouplissement des NPI, ces villes à faible pic avaient tendance à avoir des seconds pics plus importants. ), il est difficile d’expliquer pourquoi, lors de l’assouplissement des NPI, ces villes à faible pic ont eu tendance à avoir des seconds pics plus importants. D’autre part, si les NPI ont réduit la première vague, laissant plus de personnes sensibles dans les villes d’intervention précoce, on s’attendrait à une seconde vague plus sévère dans ces villes, comme cela a été observé. Dans l’ensemble, nous considérons ces résultats comme une preuve que les NPI ont été capables de réduire la transmission de la grippe en 1918, mais que leurs avantages (comme on pourrait s’y attendre) ont été limités à la période pendant laquelle ils sont restés en vigueur.
Dans les analyses de sensibilité, nous avons constaté que les associations entre l’intervention précoce et de meilleurs résultats ont été renforcées lorsque nous avons programmé les interventions sur la base de l’excès cumulatif de décès jusqu’à 7 ou 10 jours après l’intervention, un effort pour tenir compte du délai prévu entre l’incidence des cas (qui est affectée par les interventions) et la mortalité. Ce renforcement est probablement dû en partie au fait que les chiffres de décès retardés reflètent mieux le stade réel de l’épidémie au moment de l’intervention. Cependant, l’utilisation d’un délai de cette manière soulève des inquiétudes quant à la causalité inverse. Si un délai plus long que le temps le plus court entre l’infection et le décès est utilisé (par exemple, le temps médian, plutôt que le temps minimum, jusqu’au décès), alors le nombre de décès avant l’intervention, la variable indépendante dans notre analyse, est affecté par l’intervention elle-même. Pour éviter de telles difficultés, nous avons adopté pour notre analyse primaire l’approche plus simple et plus conservatrice consistant à définir le stade de l’épidémie sur la base de la date de l’intervention, sans délai. Ce choix présente l’avantage supplémentaire que, dans les pandémies futures, le taux de décès excédentaire cumulé au moment d’une intervention est en principe connaissable en temps quasi réel, alors que le taux de décès différé ne peut par définition pas être connu au moment d’une intervention.
Les implications de notre analyse doivent être interprétées avec prudence. Nos analyses univariées de la relation entre les IPN individuelles et les résultats sont cohérentes avec l’hypothèse que la distanciation sociale par la fermeture d’institutions particulières (écoles, églises et théâtres) a conduit à une réduction de la transmission, mais les similitudes dans le calendrier des diverses IPN dans une ville donnée rendent très difficile la discrimination des contributions relatives des interventions individuelles (Fig. 2). De même, il n’a pas été possible d’évaluer les effets des IPN qui n’ont été entreprises que dans un petit nombre de villes, ou qui n’ont généralement été mises en œuvre que tardivement dans l’épidémie, voire pas du tout, comme les interventions dans les transports en commun (règles interdisant la foule et introduction d’heures d’ouverture décalées pour réduire la foule dans les transports en commun) ou les ordonnances sur les masques. Si ces IPN ont pu faire la différence dans certaines villes où elles ont été mises en œuvre tôt, cette mise en œuvre précoce n’était pas suffisamment courante pour évaluer si elle était associée à de meilleurs résultats. Une troisième considération est que le dossier historique n’est pas sans faille et qu’il est possible que nos sources ne rendent pas compte de toute la gamme des interventions utilisées ou ne reflètent pas le véritable moment de la mise en œuvre de celles qu’elles identifient. Enfin, nous notons que la causalité peut être compliquée ; les interventions utilisées peuvent elles-mêmes avoir produit les effets observés, ou elles peuvent avoir agi en façonnant les perceptions de l’épidémie et en provoquant des changements dans des comportements privés non mesurés. Malgré ces mises en garde sur les détails de l’interprétation, les relations détectées dans nos analyses suggèrent fortement que la mise en œuvre agressive des NPI a entraîné des courbes épidémiques plus plates et une tendance à de meilleurs résultats globaux à l’automne 1918.
Dans la mesure où ces résultats fournissent des preuves que de multiples NPI peuvent réduire la transmission de la grippe et atténuer l’impact d’une pandémie, ils devraient informer les efforts actuels liés à la préparation à la pandémie. En particulier, nos résultats soulignent la nécessité d’une action rapide des autorités de santé publique. La relation la plus forte entre les pics de mortalité et le moment de la mise en place des IPN a été observée pour le nombre d’interventions mises en place avant que le PECI ne dépasse 20/100 000. Si l’on suppose un PFC de 2 %, cela correspond approximativement aux interventions entreprises avant que les décès causés par les infections chez 1 % de la population d’une ville donnée ne se soient produits. Compte tenu du taux de croissance de la pandémie et du décalage entre l’infection et le décès, peut-être 3 à 6 % de la population auraient été infectés à ce moment-là. Ce résultat souligne la nécessité d’interventions très rapides pour endiguer la propagation de la maladie. Les communautés qui se préparent à mettre en œuvre des IPN à plusieurs niveaux de manière agressive sont susceptibles d’obtenir de meilleurs résultats que les communautés qui introduisent ces interventions de manière réactive, et elles peuvent être mieux placées pour gérer les perturbations causées par les interventions plus strictes, telles que la fermeture des écoles.
Enfin, une question pratique importante qui nécessite une étude plus approfondie est la question de savoir quand ces interventions peuvent être assouplies. L’implication des modèles observés dans le calendrier et la gravité des secondes vagues en 1918 semble toutefois claire. En l’absence d’un vaccin efficace, les villes qui ont recours aux NPI pour atténuer l’impact d’une pandémie restent vulnérables. Dans la pratique, et jusqu’à ce que la capacité de production de vaccins d’urgence augmente, cela signifie qu’en cas de pandémie grave, les villes devront probablement maintenir les NPI pendant plus longtemps que les 2 à 8 semaines qui étaient la norme en 1918.