Lewis Blackman était un garçon de 15 ans qui est décédé 4 jours après avoir subi une intervention chirurgicale pour corriger une déformation congénitale de la poitrine. L’histoire de sa mort nous rappelle de manière effrayante que la qualité et la sécurité ne sont pas des idéaux abstraits mais plutôt des objectifs tangibles conçus pour prévenir des tragédies comme celle vécue par la famille de Lewis Blackman. Les auteurs ont cherché à trouver un modèle explicatif pour les événements qui se sont déroulés et affirment que la réponse se trouve à l’intersection de plusieurs phénomènes distincts mais liés entre eux : (a) l’échec de la théorie du double processus ; (b) l’ancrage et la persévérance des croyances ; (c) le rôle du pouvoir et de l’autorité ; et (d) le système fragmenté de prestation de soins dans le milieu hospitalier. Pour prévenir des tragédies similaires à l’avenir, les auteurs proposent 5 stratégies aux formateurs en soins infirmiers : incorporer des questions de » démoralisation cognitive » dans les évaluations des patients par les étudiants ; intégrer des informations sur la pensée du Système 1 et du Système 2 dans la partie didactique du programme d’études ; inclure des cas similaires à celui de Lewis Blackman dans les expériences de simulation ; s’assurer que les étudiants apprennent à reconnaître et à aborder les gradients d’autorité avec les superviseurs, les médecins et les autres membres de l’équipe de soins ; et fournir aux étudiants des expériences incluant le patient/la famille comme membres de l’équipe de soins.