La kératopathie bulleuse pseudophaque peut être prise en charge par une technique à triple intervention

Les trois étapes sont la PK assistée par laser femtoseconde, l’explantation de la LIO en chambre antérieure et l’implantation de la LIO sans suture assistée par colle de fibrine.

Amar Agarwal

La kératopathie bulleuse pseudophaque avec une LIO de chambre antérieure, comme on le voit sur la figure 1, est l’une des principales causes de kératoplastie pénétrante de pleine épaisseur et d’échange de LIO. Elle présente un défi chirurgical unique en raison d’une chirurgie antérieure compliquée, d’un drainage aqueux compromis, d’une configuration de plaie malsaine et d’une capsule postérieure déficiente. Par conséquent, la transplantation cornéenne et l’échange de LIO doivent être optimisés pour viser un temps de « ciel ouvert » moindre, des procédures peropératoires plus faciles, une cicatrisation plus rapide et une préservation postopératoire maximale des cellules endothéliales du donneur.

Dans cette chronique, nous décrivons une nouvelle procédure triple : PK assistée par laser femtoseconde, explantation de la LIO en chambre antérieure et implantation de LIO sans suture assistée par colle de fibrine en chambre postérieure pour la prise en charge de la kératopathie bulleuse pseudophaque avec une LIO en chambre antérieure. Les avantages uniques du laser femtoseconde et de la LIO collée pourraient être adjuvants et fournir des résultats améliorés dans les cas subissant une PK et un échange de LIO.

Technique chirurgicale

Toutes les procédures ont été réalisées dans des conditions aseptiques. La partie initiale de la chirurgie a été réalisée dans l’installation femtoseconde, puis le patient a été déplacé sur la même table roulante vers la salle d’opération de kératoplastie attenante. Les cornées du donneur et du receveur ont été coupées avec une configuration de plaie en forme de chapeau haut de forme en utilisant un laser femtoseconde IntraLase FS de 60 kHz (Advanced Medical Optics).

Les boutons donneurs ont été préparés à partir de globes entiers. Après l’application de l’anneau d’aspiration et l’obtention d’un vide et d’un centrage adéquats, une configuration en chapeau haut de forme a été créée (figure 2). Après cela, la cornée du donneur et le patient ont été transférés dans la salle d’opération de la kératoplastie.

Kératopathie bulleuse pseudophaque avec LIO en chambre antérieure.		Laser femtoseconde appliqué sur la cornée pour créer une configuration en chapeau haut de forme.
Explantation de la LIO de chambre antérieure.		LIO de chambre postérieure collée en cours de fixation.

Une péritomie limitée a été réalisée dans la zone inférotemporale et superonasale à 180° d’intervalle, et une zone de 3 mm × 3 mm sur la sclère a été marquée à environ 1,5 mm du limbe. Deux lambeaux scléraux de 3 mm d’épaisseur partielle basés sur le limbe ont été créés. Deux sclérotomies droites ont été réalisées avec une aiguille de calibre 18 à 1,5 mm du limbe, sous les volets scléraux existants. Après avoir retiré le bouton hôte, la LIO de chambre antérieure a été explantée (figure 3). Une vitrectomie antérieure limitée à ciel ouvert a été réalisée.

Une LIO de chambre postérieure de 6,5 mm a été maintenue avec une pince de McPherson au niveau du plan pupillaire avec la main gauche. Une pince micro-rhexis de 25 gauge (MicroSurgical Technology) a été passée à travers la sclérotomie inférieure avec l’autre main. L’extrémité de l’haptique principale a été saisie avec la pince à micro-rhexis et tirée à travers la sclérotomie inférieure en suivant la courbe de l’haptique (figure 4). L’haptique a ensuite été extériorisé sous le lambeau scléral inférieur. L’haptique arrière a également été extériorisé à travers la sclérotomie supérieure sous le rabat scléral. Après avoir confirmé l’extériorisation adéquate des deux haptiques, le greffon a été placé et les sutures cardinales ont été appliquées.

Avec une aiguille de calibre 22, un tunnel scléral a été créé le long de la courbe de l’haptique extériorisé dans la zone superonasale au bord du lit scléral du volet. L’haptique a été inséré dans ce tunnel. Un tunnel similaire a été créé dans la zone complémentaire de l’autre côté, et le repli a été effectué. La colle de fibrine (Tisseel, Baxter) a été reconstituée à partir d’un emballage contenant du fibrinogène humain lyophilisé, de la thrombine humaine lyophilisée et une solution d’aprotinine. La colle de fibrine reconstituée a été injectée par la canule du système d’administration à double seringue sous les volets scléraux supérieurs et inférieurs. Une pression locale a été appliquée sur les lambeaux pendant 10 secondes pour permettre la formation de polypeptides. La même colle a été appliquée dans les zones situées entre les sutures, sur toute la jonction greffon-hôte. La conjonctive a également été apposée avec la colle.

Discussion

Une lentille sclérale fixée par suture est suspendue à la chambre postérieure, les sutures passant à travers l’œil sur les haptiques. Ceci est comme un hamac provoquant une oscillation dynamique en torsion et antéropostérieure. Cette pseudo-phacodonèse peut entraîner une perte endothéliale progressive et un uveitis-glaucome-hyphema. Cependant, dans notre technique, des haptiques rigides sont utilisés pour la fixation du côté scléral, et la jonction optique-haptique stable empêche cette instabilité de torsion et antéropostérieure. Par conséquent, il y a beaucoup moins de pseudophakodonesis.

Dans les LIO fixées par suture, la désintégration et le glissement du nœud sont des problèmes potentiels. Le PMMA est un biomatériau rigide et durable et constitue donc un meilleur choix pour la fixation. Cela pourrait éviter une chirurgie de repositionnement et éviter encore plus la perte de cellules endothéliales associée à une intervention dans la chambre antérieure.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ : SLACK Incorporated ; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares : Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ : SLACK Incorporated ; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare ; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth est directeur du Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Le professeur Agarwal est l’auteur de plusieurs livres publiés par SLACK, Incorporated, éditeur de Ocular Surgery News, dont Phaco Nightmares : Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco : Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye : A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, et Presbyopia : A Surgical Textbook. On peut le joindre au 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Inde ; télécopieur : 91-44-28115871 ; courriel : dragarwal@vsnl.com ; site Web : www.dragarwal.com.

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