La mise en place précise d’une attache pelvienne améliore la réduction des fractures instables de l’anneau pelvien

Les fractures pelviennes sont potentiellement mortelles, exigeant des soins préhospitaliers rapides et une évaluation d’urgence robuste. Les patients peuvent nécessiter une réanimation importante et une intervention chirurgicale ultérieure.1 Le mécanisme de la blessure implique fréquemment un traumatisme à haute énergie, tel qu’un accident de la route, une chute de hauteur ou, plus récemment, une explosion.2,3 La mortalité liée à ces blessures reste considérable, à près de 10 %,1,4 malgré les progrès de la réanimation, de la chirurgie de contrôle des dommages et des soins intensifs. Bien que la cause du décès puisse être le résultat de lésions de plusieurs systèmes, l’hémorragie reste la principale contribution réversible à la mortalité chez ces patients.4

Le contrôle de l’hémorragie après une fracture du bassin est difficile en raison des nombreuses sources potentielles de saignement. Le complexe veineux pré-sacré, les vaisseaux iliaques et leurs branches, les tissus mous et l’os spongieux fracturé peuvent tous contribuer à la perte de sang. Cependant, l’emplacement anatomique de ces sources signifie souvent qu’elles sont difficiles à approcher et à contrôler.5 Des attaches pelviennes circonférentielles conçues sur mesure ont été développées par plusieurs fabricants pour permettre une fermeture rapide de l’anneau pelvien dans les fractures instables. Elles ont une valeur particulière dans les soins préhospitaliers en raison de leur construction solide, de leur facilité d’application et de leur capacité à être serrées à une tension connue.6 Leur utilisation est approuvée par les directives de l’Advanced Trauma Life Support (ATLS), en particulier pour la gestion d’urgence des fractures à livre ouvert.7 Des rapports cliniques ont montré que les fixations pelviennes améliorent la fonction cardiovasculaire, réduisent les besoins en transfusion et diminuent le risque de complications pulmonaires ultérieures chez le patient choqué ayant une fracture pelvienne instable.6,8

Malgré les preuves soutenant les avantages des fixations pelviennes, il existe peu d’informations sur la précision de leur application ou leur capacité à réduire une fracture. Une étude cadavérique a suggéré que la meilleure méthode pour obtenir une réduction précise du diastasis symphysaire est d’appliquer l’attelle pelvienne au niveau des grands trochanters.9 Cependant, à notre connaissance, il n’y a pas eu de rapports cliniques pour évaluer la validité de cette preuve biomécanique. L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer la précision du positionnement des fixations pelviennes et de déterminer si la compression circonférentielle au niveau des grands trochanters est la meilleure méthode pour obtenir une réduction du diastasis symphysaire.

Patients et méthodes

Précision du positionnement des fixations pelviennes

L’autorisation de mener cette étude a été reçue du Centre royal de médecine de défense du Royaume-Uni. Tous les patients qui se sont présentés dans un hôpital militaire de campagne britannique en Afghanistan et qui ont survécu pour subir une radiographie pelvienne ont été évalués pour être inclus dans l’étude. Les cas ont été identifiés par un examen rétrospectif de toutes les radiographies pelviennes numériques réalisées dans cet hôpital entre janvier 2008 et juillet 2010. Nous avons analysé toute radiographie pelvienne où la boucle d’une écharpe pelvienne SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) était clairement visible. La boucle est facilement identifiable par deux ressorts métalliques dans le système ‘Autostop’, qui est conçu pour permettre à l’utilisateur d’évaluer la force correcte nécessaire pour réduire le diastasis symphysaire (Fig. 1).

La position de la boucle a été évaluée sur les radiographies ordinaires à l’aide du système numérique d’archivage et de communication d’images (PACS). Son niveau anatomique a été évalué en traçant deux lignes transversales entre les limites supérieures des deux grands trochanters et les limites inférieures des deux petits trochanters. La lieuse était considérée comme étant au niveau des trochanters si plus de la moitié de l’un des ressorts de sa boucle se trouvait entre ces deux lignes (Fig. 1). Les patients ont été divisés en trois groupes, haut, trochantérien et bas, selon que les ressorts de la boucle se trouvaient au-dessus, à l’intérieur ou en dessous de la zone située entre les deux lignes transversales.

Position de la lieuse pelvienne et réduction du diastasis

Un chirurgien orthopédique (TJB) et un radiologue consultant senior (IG) ont examiné les radiographies simples de chaque patient et les images CT ultérieures depuis la réanimation initiale, pendant la chirurgie et en postopératoire. Les fractures de l’anneau pelvien ont été identifiées et classées, en utilisant toute l’imagerie disponible, selon le système complet AO/OTA.10 La réduction du diastasis symphysaire a été mesurée chez les patients présentant un modèle de blessure à livre ouvert, qui consiste en une blessure significative de la symphyse et une perturbation de l’arc pelvien postérieur (AO/OTA 61-B/C).10 Les mesures du diastasis ont été prises à partir de radiographies simples réalisées lors de la réanimation initiale du traumatisme avec l’attache pelvienne en place. Cependant, une perturbation significative de la symphyse pubienne n’a parfois été reconnue que sur des images ultérieures, lorsque la sangle a été retirée ou remise en place. La réduction a été mesurée comme la moyenne de deux valeurs, chacune prise comme l’écart entre les marges supérieures et inférieures correspondantes du pubis à leur articulation avec la symphyse pubienne.

Analyse statistique

Une distribution normale des mesures de l’écart de diastasis a été vérifiée en utilisant un test de Kolmogorov-Smirnov. La réduction moyenne de l’écart de diastasis a été comparée entre le groupe trochantérien et le groupe haut à l’aide d’un test t de Student à deux échantillons indépendants, le niveau de signification étant fixé à p < 0,05. Une comparaison bilatérale était appropriée car il n’y avait pas de blessures à livre ouvert dans le groupe bas. L’analyse de puissance post-hoc pour la mesure de l’écart de diastasis a montré qu’un échantillon de 17 mesures avait une puissance de 97 % pour détecter la différence observée entre les deux groupes (α < 0,05). L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Résultats

Exactitude du positionnement de l’attache pelvienne

Pendant la période d’étude, nous avons identifié 172 patients présentant une radiographie pelvienne ordinaire standard et des ressorts clairement visibles de la boucle de l’attache pelvienne. Cinq cas ont été exclus car les radiographies étaient inadéquates. L’attelle a été placée au niveau des trochanters chez 83 (50 %) patients (tableau I). Le placement de l’attelle au-dessus des grands trochanters (groupe haut) était le site le plus fréquent pour une application inexacte, et s’est produit chez 65 patients (39%).

Ligature pelvienne position et réduction du diastasis symphysaire

Des preuves radiologiques d’une fracture pelvienne significative et d’un liant pelvien ont été trouvées chez 45 patients (27%). L’incidence et le schéma des différents types de fractures pelviennes, acétabulaires et combinées sont indiqués dans le tableau II. Parmi ces patients, on a identifié un sous-groupe de 17 qui avaient subi une blessure à livre ouvert (AO/OTA 61-B/C). L’écart moyen du diastasis de la symphyse était 2,8 fois plus important (différence moyenne 22 mm) dans le groupe haut (n = 6) que dans le groupe trochanter (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2). La variabilité de la réduction du diastasis était moindre dans le groupe trochantérien que dans le groupe haut (Fig. 2). La figure 3 est un exemple de deux radiographies du même patient illustrant que la réduction du diastasis est nettement améliorée lorsque l’attache pelvienne est placée au niveau des trochanters plutôt qu’en position haute.

Discussion

Les fractures du pelvis sont difficiles à gérer car elles sont souvent causées par un traumatisme à hautetraumatisme à haute énergie et associées à des lésions importantes d’autres organes.4,11 La stabilisation précoce de la fracture chez un patient hémodynamiquement compromis améliore la survie et est devenue l’une des pierres angulaires du contrôle des dommages dans la prise en charge de ces patients.12,13 Les stratégies visant à assurer une stabilisation précoce comprennent des draps circonférentiels improvisés, des pinces C pelviennes, une fixation externe, des vis iliosacrées et une fixation définitive précoce.11,14-16 Cependant, nombre de ces techniques présentent des inconvénients importants, tels que la nécessité de compétences spécialisées, les complications liées aux vis mal positionnées, l’accès limité pour d’autres procédures interventionnelles ou l’incertitude quant à la tension nécessaire à la réduction du diastasis.

Les draps pelviens circonférentiels conçus sur mesure peuvent être utilisés avec une formation minimale et permettent une stabilisation rapide du bassin sur le lieu de la blessure ou aux urgences. Leur utilisation est soutenue par des rapports récents qui décrivent une récupération hémodynamique après la fermeture du diastasis chez des patients présentant une fracture instable du bassin.8,17 Une étude biomécanique précédente sur des cadavres a révélé que les fixations pelviennes placées au niveau des grands trochanters nécessitaient moins de tension pour réduire un diastasis de la symphyse que lorsqu’elles étaient placées dans d’autres positions, et qu’une réduction quasi-anatomique pouvait être obtenue.9 Malgré les avantages apparents du placement de l’attelle pelvienne au niveau des grands trochanters, les résultats du tableau I montrent qu’il est courant dans la pratique clinique que les attelles soient placées au-dessus de ce niveau. Nos résultats reflètent la pratique d’un grand groupe multinational de paramédicaux, d’infirmières et de médecins expérimentés. Il est donc fort probable que ces résultats soient également pertinents pour tous les cliniciens civils qui prennent en charge les traumatismes pelviens.

L’effet de la position de l’attache pelvienne sur la réduction d’un diastasis de la symphyse pubienne en pratique clinique n’a pas été décrit précédemment. Nos résultats montrent que l’écart résiduel moyen du diastasis était 2,8 fois plus important dans le groupe haut que lorsque le liant était placé au niveau des trochanters (différence moyenne de 22 mm). Les intervalles de confiance relativement larges de l’écart de diastasis dans le groupe haut témoignent de l’existence d’écarts résiduels importants chez certains de ces patients. Par conséquent, le placement précis des fixateurs au niveau des grands trochanters est très important et susceptible de favoriser la réanimation et la récupération cardiovasculaires. Une réduction inadéquate du diastasis peut être traitée en vérifiant que la bride pelvienne est au niveau correct, plutôt que d’augmenter le risque de nécrose cutanée en serrant davantage.6 Les avantages biomécaniques du placement de la bride au niveau des trochanters peuvent également être expliqués en considérant la géométrie du bassin. Les forces de compression et le moment de flexion nécessaires pour réduire le diastasis sont relativement faibles lorsqu’ils sont transférés par le fémur proximal, car il y a peu de tissus mous entre la lieuse et le trochanter, et l’acétabulum est une structure relativement antérieure dans le bassin. Le placement de la lieuse en position haute est un inconvénient car cela applique des forces de compression aux muscles fessiers et au bassin postérieur, réduisant ainsi significativement la force transférée et le moment de flexion disponible pour la fermeture du diastasis.

Le placement d’une attache pelvienne en position haute peut être dû à la manière dont elle est appliquée ou à la difficulté d’identifier les grands trochanters comme repère anatomique. Ces difficultés peuvent être aggravées au bord de la route ou dans un environnement de combat, lorsque le praticien peut être confronté à une extraction et une réanimation difficiles ou à de nombreuses couches de vêtements. Par conséquent, il est important que tous les praticiens soient formés à la mise en place de la sangle pelvienne SAM en la plaçant sous les jambes supérieures et en la faisant glisser jusqu’au niveau des trochanters, comme le recommande le fabricant. Notre expérience montre que les techniques alternatives où la sangle est placée sous la colonne lombaire et déplacée vers le bas sont plus susceptibles d’aboutir à une position haute. En outre, des techniques fiables et faciles pour localiser les points de repère appropriés pour le placement correct des fixations pelviennes doivent être enseignées dans les cours de formation en soins de traumatologie.

La valeur de cette étude est quelque peu limitée car il s’agit d’une étude radiologique qui ne comprend pas de données sur l’effet de la réduction du diastasis sur le contrôle de l’hémorragie. Cependant, il est connu que la réduction du diastasis augmente la stabilité pelvienne et favorise la récupération hémodynamique.8,9 La stabilité d’une fracture pelvienne est également importante car elle réduit la douleur et favorise la formation de caillots dépendant des plaquettes.18 Les autres limites importantes de cette étude comprennent l’environnement clinique inhabituel, l’identification rétrospective des patients par des radiographies simples et l’évaluation d’un seul fabricant de fixations pelviennes. La gravité des fractures dans les groupes est également difficile à comparer parce que les radiographies permettant de mesurer le déplacement de la symphyse avant l’application de l’attelle étaient rarement disponibles. Une petite erreur dans la mesure de l’écart peut être attendue en raison d’un certain grossissement, mais elle est probablement insignifiante car la symphyse est proche du centre du champ et les radiographies ont été réalisées à partir d’une distance fixe au-dessus du patient sur un chariot de service d’urgence de hauteur standard. La petite taille de l’échantillon utilisé pour évaluer la réduction du diastasis peut entraîner un risque d’erreur de type II, mais l’ampleur de la différence entre les groupes et le calcul de puissance prouvent que ce risque est insignifiant.

Cette étude fournit les premières preuves cliniques montrant que le placement d’un liant pelvien au niveau des grands trochanters permet d’obtenir la meilleure réduction du diastasis symphysaire dans une fracture instable de l’anneau pelvien. L’application d’une attelle au-dessus des grands trochanters est courante et associée à une réduction inadéquate de la fracture : cela risque de retarder la récupération cardiovasculaire chez ces blessés graves. L’application de l’écharpe pelvienne SAM en utilisant la technique recommandée par le fabricant et en vérifiant la position par rapport aux repères anatomiques aidera à assurer une prise en charge précoce appropriée. Bien qu’ils aient été réalisés dans l’environnement militaire sur des blessés présentant des blessures balistiques et en utilisant une écharpe pelvienne d’un seul fabricant, ces résultats sont très pertinents pour la pratique de la traumatologie civile et d’autres types d’écharpes pelviennes.

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