Notre revue a révélé que seules 17 études, avec un faible niveau de preuve variant entre le niveau II-IV, répondaient à nos critères d’inclusion. La vue panoramique bilatérale avec la distance CC mesurée numériquement permet le diagnostic le plus précis de l’instabilité verticale (instabilité de type V). Pour l’identification de l’instabilité horizontale (comme dans l’instabilité de type IV), les données sont encore insuffisantes avec des résultats variables et de multiples méthodes de diagnostic discutées. En raison de l’hétérogénéité de la littérature publiée, aucun standard d’or pour l’imagerie de l’instabilité de l’articulation AC ne peut être présenté. Cependant, les principes de base des modalités d’imagerie utilisées ont pu être identifiés. En général, les radiographies semblent être la méthode de diagnostic préférée en raison de leur grande disponibilité et de leur indépendance vis-à-vis de l’examinateur, ce qui la distingue de l’échographie. L’IRM et le scanner jouent généralement un rôle secondaire dans le diagnostic des lésions aiguës de l’articulation du genou, principalement en raison de leur coût élevé et de leur faible disponibilité. De plus, dans les cas de blessures aiguës de l’articulation AC, l’utilisation de l’IRM et du CT pourrait ne pas ajouter d’informations supplémentaires significatives, car il n’est normalement pas nécessaire d’évaluer les os, les nerfs ou les vaisseaux en détail.
Évaluation de l’instabilité verticale
Le déplacement vertical de la clavicule se révèle reproductible montrant une forte concordance pour la fiabilité intra- et inter-observateur. Il doit être diagnostiqué comme une distance CC évaluée sur des vues panoramiques bilatérales. Cela peut s’expliquer par le fait que l’apophyse coracoïde et l’acromion peuvent être facilement identifiés sur les radiographies et servent de points de référence fiables. Comme la classification de Rockwood est basée sur l’augmentation relative de la distance CC par rapport au côté controlatéral, les vues panoramiques permettent une corrélation directe avec l’articulation controlatérale non blessée. Les résultats mesurés numériquement semblent être plus précis que ceux pris visuellement . Une interprétation pourrait être que la mesure numérique de l’étendue de la blessure est plus objective et peut être effectuée avec une approche systématique si des paramètres de diagnostic prédéterminés existent, cependant le diagnostic visuel est subjectivement basé sur l’expérience du médecin.
Plusieurs auteurs ont testé des modalités d’imagerie alternatives telles que l’IRM, l’échographie et la tomographie par ordinateur par rapport aux rayons X . La littérature suggère que l’IRM est capable de capturer des détails supérieurs – ce qui lui permet de différencier une entorse des ligaments déchirés et des lésions fasciales, ainsi que de révéler des pathologies intra-articulaires concomitantes de l’articulation gléno-humérale qui se produisent jusqu’à 18% du temps . Dans 2 études sur 3, il y avait un haut niveau de concordance entre les résultats de l’IRM et de la radiographie. Seuls Nemec et al. ont signalé un manque de concordance dans les résultats de la classification de Rockwood entre l’IRM et la radiographie . Cependant, cela peut s’expliquer par le fait que leurs patients étaient principalement classés Rockwood II et III, où l’IRM est plus utile en raison de la visualisation directe des ligaments AC et CC. Comme le patient est examiné en position couchée, le poids du bras n’affecte pas la distance CC et l’omoplate ne pourra pas se mettre en position protracted, largement rencontrée dans les instabilités de l’articulation AC. Ces facteurs doivent également être pris en compte lors de l’évaluation de l’IRM dans la présentation d’une lésion aiguë de l’articulation du genou. Cet effet mécanique est plus pertinent si la blessure n’est pas aiguë. Dans ces cas, l’IRM peut démontrer une structure ligamentaire avec une continuité structurelle mais sans tension adéquate des ligaments.
L’échographie s’est avérée capable de différencier de manière fiable l’entorse et la rupture des ligaments AC et CC et est largement disponible et peu coûteuse . Il s’agit donc d’un complément intéressant au diagnostic actuel, qui repose principalement sur la radiographie conventionnelle. Les études évaluant l’utilisation de l’échographie pour le diagnostic des lésions de l’articulation du CA ont montré une très bonne concordance avec les résultats radiographiques et peropératoires. L’avantage de l’évaluation échographique est plutôt vu dans la détection de l’instabilité horizontale avec l’avantage du test fonctionnel pour démontrer le chevauchement de la clavicule latérale sur l’acromion. Cependant, l’échographie fournit toujours un résultat plutôt subjectif et dépend fortement de l’expérience de l’utilisateur. L’avantage de l’imagerie radiographique conventionnelle réside dans la possibilité d’exclure les fractures et la corrélation directe avec les critères de Rockwood.
Utilisant la tomographie, Cho et al. ont comparé la fiabilité intra- et inter-observateur, en diagnostiquant les blessures aiguës de l’articulation AC avec la radiographie seule et la radiographie augmentée de la tomographie 3D . Bien que l’ajout du CT 3D ait amélioré la fiabilité, il n’a pas atteint la signification statistique. Avec l’exposition aux radiations et le coût associés, l’utilisation systématique du CT 3D dans la pratique clinique pourrait à nouveau ne pas être justifiée.
Évaluation de l’instabilité horizontale
Le diagnostic correct et fiable d’une instabilité horizontale est important car la discrimination d’une lésion de type III par rapport à une lésion de type IV détermine si la recommandation de traitement de base est chirurgicale ou non chirurgicale. Il est largement admis qu’une clavicule instable horizontalement nécessite une prise en charge chirurgicale, ce qui signifie qu’un diagnostic correct des blessures de Rockwood IV est impératif. Malheureusement, ce diagnostic est souvent difficile car dans la plupart des cas, le diagnostic d’une pathologie dynamique principalement en 3D doit être fait sur la base d’une modalité d’imagerie statique.
Les radiographies prises en projection axillaire ont été une modalité standard pour diagnostiquer l’instabilité horizontale dans le passé. Le patient est en position couchée (scapula fixe – pas d’effet du poids du corps ou de la position de la scapula) et la projection correcte pour une bonne qualité nécessite la conformité du patient ainsi qu’un technicien expérimenté. Rahm et al. ont montré dans un modèle de cadavre que l’utilisation d’une radiographie axillaire standard pour diagnostiquer l’instabilité horizontale a une sensibilité très élevée mais une spécificité faible, où une variation dans les vues axillaires peut guider à tort l’examinateur à interpréter les rayons X pour avoir une translation claviculaire postérieure . De plus, ils ont constaté qu’une petite variation de l’angle du faisceau a un effet important sur les mesures prises en raison des images déformées. De plus, Barth et al. ont pu montrer récemment que l’articulation AC non blessée n’est pas parfaitement alignée antérieurement et postérieurement dans 40% des cas. Cette constatation pourrait être une autre explication des mauvais résultats lors de l’interprétation de l’instabilité horizontale sur l’imagerie. Comme solution, Vaisman et al. ont utilisé l’indice de largeur AC, une méthode pour détecter l’instabilité de la clavicule sans avoir besoin d’une vue axillaire. Bien qu’ils aient présenté des résultats supérieurs, aucune autre étude n’a pu confirmer ces résultats à l’heure actuelle. Tauber et al. ont souligné qu’une position debout ou assise lors de la prise d’une vue axillaire entraîne une chute de l’épaule affectée, ce qui entraîne une malrotation de l’omoplate, ce qui pourrait potentiellement cacher l’étendue de la lésion. Ils se réfèrent à Alexander qui a décrit une modification de la vue axillaire en 1949 avec le patient assis ou debout et les épaules poussées vers l’avant au moment où la radiographie est prise. Ils ont donc recommandé de supprimer les forces verticales en prenant des clichés axillaires en position couchée. Ils ont effectué un examen dynamique avec deux vues latérales avec le bras à 90° d’abduction et 60° supplémentaires de flexion ou d’extension pour évaluer la dynamique horizontale de la clavicule latérale. Le GACA a été mesuré et utilisé pour quantifier l’instabilité horizontale de la clavicule en termes de différences d’angle. Bien que les auteurs aient pu présenter de très bonnes valeurs de fiabilité intra- et inter-observateur avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 92%, Gastaud et al. n’ont pas pu confirmer ces résultats dans une étude présentée en 2015 concluant « que le déplacement horizontal était difficile à évaluer sur les vues latérales axillaires et que l’instabilité dynamique ne pouvait pas être évaluée de manière reproductible et fiable » . Une explication pourrait être que les contours des vues axillaires latérales se chevauchent, et donc que les repères anatomiques pourraient être mal interprétés.
Une projection d’une radiographie axillaire décrite pour la première fois par Alexander en 1949 a seulement été mentionnée dans la littérature, mais aucune étude démontrant sa sensibilité ou sa spécificité n’a été publiée jusqu’à présent . L’avantage de cette projection est l’application d’un « stress » sur l’articulation AC par la flexion/adduction du bras. Elle a été largement suggérée par les cliniciens avec un intérêt accru au cours de la dernière décennie, mais il y a un manque de preuves à l’appui de leur avantage par rapport aux autres vues.
Valeur diagnostique des vues panoramiques pondérées
Pendant des décennies, les chirurgiens du monde entier ont débattu de la question de savoir si les vues pondérées ou non pondérées sont plus efficaces pour diagnostiquer correctement les blessures de l’articulation AC. Selon une théorie, la douleur déclenchée par un spasme musculaire peut « masquer » l’étendue totale d’une blessure, ce qui rend les films pondérés nécessaires afin de distraire l’articulation AC . En outre, certains auteurs ont recommandé que les poids ne soient pas tenus dans la main, mais suspendus aux poignets pour minimiser la contraction musculaire volontaire . Bien qu’aucune étude clinique n’ait validé cette théorie, elle est restée largement acceptée pendant longtemps. La première étude remettant en cause l’obligation d’utiliser des vues pondérées est celle de Bossart et al. en 1988 . En utilisant un essai clinique, ils ont montré que dans la grande majorité des blessures de l’articulation AC, les films pondérés ne changeaient pas le grade de la blessure. En raison du faible rendement diagnostique et de l’inconfort supplémentaire pour le patient, ils ont recommandé l’abandon des clichés pondérés pour les lésions aiguës de l’articulation du genou. Cette opinion a prévalu au cours des années suivantes, et l’utilisation de radiographies pondérées est devenue moins populaire. Yap et al. ont publié une enquête montrant qu’une grande majorité des spécialistes américains de l’épaule et du coude n’utilisaient pas les clichés pondérés dans leur pratique quotidienne. Cependant, récemment, Izadpanah et al. et Ibrahim et al. ont publié des études indiquant que les vues pondérées fournissent des informations supplémentaires permettant de guider la prise en charge . Les deux auteurs ont montré une augmentation significative de la distance CC lorsque des poids sont appliqués, ce qui entraîne parfois une revalorisation des blessures Rockwood III, ce qui pourrait faire passer la thérapie d’un traitement conservateur à un traitement opératoire. En résumé, comme très peu d’études ont été rapportées sur ce sujet, il n’est pas possible de préconiser avec confiance l’utilisation systématique ou non des vues pondérées.
Un problème fondamental rencontré dans la plupart des études incluses est que l’étendue réelle de la blessure ne peut être définie que lors de l’évaluation de la blessure en per-opératoire. Par conséquent, en comparant les résultats d’imagerie seuls sans aucune référence peropératoire, l’évaluateur ne peut jamais évaluer de manière fiable la précision d’une méthode d’imagerie. De plus, en n’évaluant que les articles portant sur les lésions aiguës de l’articulation du genou, conformément à nos critères d’exclusion, nos résultats ne peuvent pas être extrapolés aux lésions chroniques de l’articulation du genou. En raison de ce manque important de preuves, aucun standard d’or pour l’imagerie de l’instabilité de l’articulation AC ne peut être défini. Cependant, le développement de stratégies de traitement optimales nécessite une application réfléchie d’un ensemble de toutes les modalités pour optimiser les informations et rendre le diagnostic aussi précis que possible. Dans la pratique actuelle des auteurs, on utilise des vues panoramiques en combinaison avec des projections axiales et/ou d’Alexandre. Des images supplémentaires telles que l’IRM ou le CT sont ajoutées si des informations supplémentaires sont nécessaires. En outre, les publications actuelles tentent de combiner les avantages de l’examen clinique et de l’imagerie par un processus de décision combiné. Si le patient présente un niveau élevé de douleur dans la phase aiguë suivant un traumatisme, une seconde évaluation après quelques jours pourrait permettre un meilleur diagnostic en raison d’une activation musculaire moins protectrice du patient.
Cette revue systématique a plusieurs limites. Premièrement, le faible niveau de preuve partiel des études incluses prédétermine le niveau de preuve de notre étude. Deuxièmement, la plupart des études incluses ne contiennent que de petits nombres de patients. Troisièmement, certaines des publications étaient basées sur la classification de Tossy, qui est largement devenue obsolète. Malgré cela, beaucoup de ces études ont fourni des informations précieuses justifiant leur utilisation.