L’association d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) a été étudiée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hypertension et de la maladie rénale protéinique. Le traitement combiné avec un inhibiteur de l’ECA et un ARA diminue les symptômes chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais ne semble pas avoir d’impact sur la mortalité globale (force de recommandation : A).
Les données préliminaires de petits essais indiquent que le traitement combiné peut être plus efficace que la monothérapie avec un inhibiteur de l’ECA ou un ARA pour abaisser la pression artérielle (SOR : B), bien que les données de morbidité et de mortalité pour l’association ne soient pas actuellement disponibles. De plus, dans des essais portant sur des maladies rénales protéinuriques diabétiques et non diabétiques, l’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA retarde davantage la progression de la maladie rénale que la monothérapie ; cependant, les données sur la mortalité ne sont pas non plus disponibles (SOR : A).
Résumé des preuves
Les inhibiteurs de l’ECA ont été utilisés le plus souvent pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive et de l’hypertension et pour ralentir la progression de la protéinurie. Leur principal mécanisme d’action est la suppression de l’angiotensine II en bloquant sa formation via la rénine et l’angiotensine I, réduisant ainsi les principaux effets délétères de l’angiotensine II, qui sont médiés par la vaso-constriction. D’autres voies de formation de l’angiotensine II existent et peuvent échapper à l’inhibition de l’enzyme de conversion1. Les ARA bloquent l’action de l’angiotensine II au niveau du récepteur AT1 et peuvent, en théorie, apporter un bénéfice supplémentaire.
Les données décrivant l’utilisation de l’association d’un IEC et d’un ARA dans l’insuffisance cardiaque proviennent du Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 du Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 et dans le Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
Dans l’essai VALIANT, 5010 patients atteints de dysfonctionnement systolique ont été randomisés pour recevoir le valsartan, un ARA, ou un placebo, en plus du traitement de fond, qui comprenait un inhibiteur de l’ECA chez 93 % des sujets. Les principaux critères d’évaluation étaient la mortalité et la mortalité et la morbidité combinées. Une augmentation de la mortalité a été constatée chez les patients recevant la trithérapie composée de valsartan, d’un inhibiteur de l’ECA et d’un bêta-bloquant (risque relatif = 1,4 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,1-1,9). Parmi ceux qui n’étaient pas sous bêta-bloquants, l’ajout du valsartan au traitement de base d’un inhibiteur de l’ECA a entraîné une amélioration modeste du critère combiné (RR=0,8 ; IC à 95 %, 0,7-0,9), mais aucun changement dans la mortalité seule n’a été trouvé.2
Dans l’étude CHARM, le candésartan a été ajouté au traitement de base chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Le traitement de base comprenait des diurétiques (90 %), des bêta-bloquants (55 %), de la spironolactone (17 %) et d’autres médicaments cardiovasculaires selon les besoins. Dans cette étude, les patients du groupe de traitement ont présenté une diminution du critère combiné de décès cardiovasculaire et d’admission pour insuffisance cardiaque congestive (RR=0,85 ; IC à 95 %, 0,75-0,96), mais aucune différence n’a été observée dans la mortalité globale. Il convient de noter qu’aucune interaction indésirable n’a été démontrée pour les patients sous la triple association d’inhibiteurs de l’ECA, d’ARA et de bêta-bloquants.3
De même, l’étude VALIANT a démontré l’innocuité mais l’absence d’efficacité supplémentaire de l’ajout du valsartan aux inhibiteurs de l’ECA pour les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde.4
On dispose de peu de données provenant d’essais contrôlés randomisés sur l’innocuité ou l’efficacité d’un traitement d’association exclusivement pour les patients hypertendus. Les essais publiés disponibles étaient de courte durée et évaluaient la pression artérielle plutôt que des critères d’évaluation plus importants sur le plan clinique, tels que le risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité. Un essai portant sur 177 patients n’a pas trouvé de différence significative dans la pression artérielle diastolique moyenne ambulatoire sur 24 heures avec le traitement combiné par rapport à la monothérapie par un IEC ou un ARA, mais a montré une diminution de la pression artérielle diastolique clinique.5 Un autre petit essai portant sur 20 patients a montré un meilleur contrôle de la pression artérielle ambulatoire avec le traitement combiné par rapport à la monothérapie par un IEC.6