Si vous êtes une nouvelle infirmière praticienne, il y a de fortes chances que vous trouviez la documentation difficile, surtout si vous ne disposez pas d’un système de dossiers médicaux électroniques vous incitant à saisir les résultats de votre examen physique. La documentation est essentielle à la continuité des soins pour vos patients, ainsi qu’à votre protection en cas de questions sur la rencontre avec le patient. Étant donné l’importance de cette compétence fondamentale, nous allons passer du temps à couvrir la façon de documenter un examen physique, système par système (sans ordre particulier) au cours des prochaines semaines ici sur ThriveAP.
Aujourd’hui, nous allons commencer par l’examen abdominal parce que, eh bien, c’est l’un de mes préférés.
Ce que vous recherchez :
L’examen abdominal comprend un certain nombre de composantes, les plus fondamentales étant l’inspection, l’auscultation pour les bruits intestinaux, la percussion et la palpation. L’examen doit être effectué dans cet ordre car la palpation avant l’auscultation peut entraîner une représentation inexacte des bruits intestinaux. Le patient doit être allongé sur le dos pour l’examen avec l’abdomen exposé – l’examen par-dessus les vêtements ne compte pas !
Êtes-vous prêt à prospérer ?
Pourquoi ces composantes sont-elles importantes?
- Inspection – Évaluation de l’abdomen externe. Des ecchymoses, par exemple, peuvent indiquer un traumatisme. Une distension pourrait être un signe d’ascite.
- Auscultation – Évaluation des bruits intestinaux, peut vous donner un indice sur la pathologie du patient. L’absence de bruits intestinaux, par exemple, peut indiquer une obstruction.
- Percussion – Évaluation du foie. Celle-ci demande un peu de pratique.
- Palpation – Le patient est-il sensible ? Si oui, dans quel quadrant ? Cela vous donne des informations qui permettront de conduire à un diagnostic. Une sensibilité abdominale supérieure droite, par exemple, peut signifier une pathologie de la vésicule biliaire. Une sensibilité dans la partie inférieure droite de l’abdomen peut signaler une appendicite. Conseil : Évaluez les zones sensibles en dernier. Observez l’expression du visage du patient pendant que vous effectuez votre examen pour détecter des signes d’inconfort.
Mots clés à connaître :
Il y a quelques astuces d’examen physique que vous pouvez faire pour vous aider à atteindre un diagnostic. Voici quelques tests de base que les infirmières praticiennes devraient connaître :
- Signe de Murphy – indique une inflammation de la vésicule biliaire ou du foie
- Tendresse de rebond – indique une inflammation péritonéale
- Point de McBurney – la tendresse peut indiquer une appendicite
Echantillon de documentation d’examen normal :
La documentation d’un examen abdominal de base et normal devrait ressembler à quelque chose comme suit :
L’abdomen est mou, symétrique et non tendu sans distension. Il n’y a pas de lésions ou de cicatrices visibles. L’aorte est médiane sans bruit ni pulsation visible. L’ombilic est sur la ligne médiane sans hernie. Les bruits intestinaux sont présents et normoactifs dans les quatre quadrants. Aucune masse, hépatomégalie ou splénomégalie n’est notée.
Documentation anormale de l’échantillon :
Notez que l’abdomen est divisé en quatre quadrants, le quadrant supérieur droit, le quadrant inférieur droit, le quadrant supérieur gauche et le quadrant inférieur gauche. La zone épigastrique (abdomen central) peut également être utilisée comme point de référence dans la documentation. Plus vous pouvez être précis sur l’endroit où se situe une anomalie, mieux c’est.
Bien que vous n’utiliserez pas tous ces éléments pour documenter un examen abdominal anormal sur un même patient, voici des exemples de résultats d’examen physique abdominal anormal que vous pourriez avoir à noter.
Les anomalies d’un examen abdominal peuvent inclure :
- Tendresse (localisation)
- Garde (localisation)
- Rigidité
- Rebondissement (localisation)
- Signe de Murphy positif
- Tendresse du point de McBurney
- Découvertes externes (lésions, cicatrices)
- Signes de traumatisme (ecchymoses)
- Hépatomégalie ou splénomégalie
- Masses (visibles ou palpables, taille, forme, emplacement, texture)
- Distension
- Sons intestinaux anormaux (hypoactif, hyperactif, absent)
- Bruit aortique ou pulsation visible
.