Les antidépresseurs les plus efficaces sont-ils les moins utilisés ?

Les antidépresseurs sont-ils vraiment efficaces pour traiter la dépression ? Une nouvelle méta-analyse de six ans amalgamant des centaines d’essais cliniques les plus performants a démontré que les antidépresseurs sont meilleurs que les placebos.

L’étude, publiée dans le Lancet, a montré des effets modestes, affectant positivement environ 60 % des personnes traitées. L’efficacité des médicaments variait, allant d’environ un tiers à deux fois plus efficace qu’un placebo. Ce qui est peut-être le plus surprenant : Les médicaments qui sont rarement prescrits ou pas du tout utilisés pour traiter la dépression aux États-Unis présentaient les meilleurs profils d’efficacité et d’acceptabilité. Ce que beaucoup ont fait valoir comme étant les meilleurs antidépresseurs dans l’ensemble, les IMAO, n’ont pas été étudiés du tout.

Ce qui a été trouvé

L’étude, réalisée par un groupe d’épidémiologistes internationaux dirigé par le Dr Andrea Cipriani de Cambridge, a examiné littéralement des milliers d’essais, dont 522 ont été jugés de qualité suffisante pour être regroupés. Au total, 116 477 sujets ont été traités dans ces essais, dont beaucoup provenaient de projets de sociétés pharmaceutiques qui n’ont jamais été publiés.

L’étude était relativement exhaustive en ce qui concerne les questions de biais, un problème majeur dans l’examen des antidépresseurs. L’annexe de 289 pages est, à bien des égards, le cœur de l’étude et montre combien de facteurs de confusion subsistent pour comprendre ses résultats. Mais certains des points principaux peuvent être résumés ici :

1. Les 21 antidépresseurs pour lesquels les données cliniques étaient suffisantes pour être regroupées étaient tous plus efficaces que le placebo. Cela comprenait les antidépresseurs atypiques, comme la trazodone et la mirtazapine, cette dernière étant classée deuxième pour son efficacité.

2. Ceux qui étaient les plus efficaces, définis par le rapport de cotes le plus élevé supérieur au placebo, n’étaient pas le même groupe que ceux qui étaient les plus acceptables pour les patients, définis par les abandons.

3. L’étude portait principalement sur la dépression modérée recherchée pendant seulement deux mois, un trope standard utilisé par les gouvernements pour déterminer si les médicaments peuvent entrer sur le marché. Elle ne dit pas grand-chose sur l’utilité des antidépresseurs pour les troubles anxieux, où ils sont peut-être les plus efficaces, sur leur efficacité dans la rémission à long terme des symptômes, sur leur efficacité chez les enfants ou sur leur efficacité dans les nombreuses autres utilisations auxquelles ils sont destinés, comme le traitement des TOC et des troubles paniques.

4. L’efficacité globale de ces antidépresseurs semble être comme celle de la TCC (thérapie cognitivo-comportementale) à court terme.

Incidences sur la santé publique

Peut-être qu’environ seulement une personne sur six souffrant de dépression dans les pays développés reçoit un traitement efficace contre la dépression, et peut-être une sur 27 dans les nations moins développées. De nombreux patients abandonnent les antidépresseurs dans le mois qui suit.

La dépression est souvent répertoriée comme l’une des trois principales causes de la charge mondiale de morbidité, détruisant l’efficacité de nombreux travailleurs dans leurs meilleures années productives avec des effets économiques majeurs au-delà des problèmes que la dépression crée pour le suicide, les communautés et les familles.

Incidences sur le traitement

Le médicament le plus efficace, tel que défini par le rapport de cotes de réponse, était l’amitryptiline. Lorsqu’elle est utilisée aujourd’hui aux États-Unis, l’amitryptiline est principalement essayée comme médicament contre la douleur chronique, ou dans certains cas, pour ses effets sédatifs. Malgré ses effets secondaires anticholinergiques lourds, l’amitryptiline a été classée sixième sur les 21 pour l’acceptabilité globale.

• Trouver un thérapeute pour surmonter la dépression ou l’anxiété

Le médicament le plus acceptable pour les patients, l’agomélatine, n’est pas disponible aux États-Unis.S. Antidépresseur atypique unique en son genre, bloquant la mélatonine et l’un des principaux récepteurs de la sérotonine, l’agomélatine aide à réinitialiser les horloges biologiques et on estime qu’il est particulièrement utile pour traiter les difficultés de sommeil de la dépression. En raison des mauvais résultats d’une étude, ses essais en vue d’une autorisation américaine ont cessé en 2011.

L’agomelatine fait partie de l’un des premiers types d’antidépresseurs imaginés, les tricycliques, utilisés pour la première fois dans les années 1950. Elle et la clomipramine, généralement utilisée uniquement pour les TOC, sont les seuls tricycliques à figurer sur la liste de l’étude. D’autres médicaments de la classe qui sont généralement considérés comme plus faciles à utiliser, comme la désipramine et la nortriptyline, étaient si peu étudiés qu’ils n’ont pas été pris en considération.

Le manque de recherche reste un gros problème avec les antidépresseurs. De nombreuses sociétés pharmaceutiques ont abandonné le domaine, tout comme elles ont abandonné les antibiotiques. Les infections bactériennes et la dépression sont les principales causes de la charge mondiale de morbidité.

Peut-être le plus intéressant, les IMAO, considérés par beaucoup comme plus efficaces que les tricycliques, sont maintenant pratiquement vestigiaux. Les problèmes qu’ils créent en termes d’interactions médicamenteuses et de restriction alimentaire, auxquels s’ajoute l’absence de commercialisation récente, font que de nombreux internistes américains refusent que leurs patients les envisagent. De nombreux médecins n’ont jamais entendu parler des IMAO.

Les internistes et les généralistes, qui donnent plus d’antidépresseurs aux patients que les psychiatres en raison des particularités de la santé américaine, sont beaucoup plus à l’aise avec les ISRS. Les surdoses graves sont moins problématiques qu’avec les tricycliques. L’escitalopram et la paroxétine ont obtenu d’assez bons résultats parmi les ISRS dans le classement de l’étude de Cambridge en termes d’efficacité, ce qui est ironique car la paroxétine a souvent été mise au pilori pour sa sédation et son supposé manque d’efficacité. Des médicaments courants comme le Prozac (fluoxétine), qui font moins bien que la luminothérapie dans les essais cliniques, n’ont pas obtenu un résultat aussi favorable.

Bottom Line

Les antidépresseurs fonctionnent. Ils fonctionnent modestement bien pour traiter la dépression de jardin-variété. Ils fonctionnent mieux en conjonction avec la TCC et d’autres psychothérapies, la luminothérapie et l’exercice. Le traitement combiné est le meilleur, car l’efficacité globale et les taux de rémission restent plutôt faibles pour tout traitement unique de la dépression.

Mais à une époque où les « nouveaux » traitements comme la kétamine induisant des hallucinations sont annoncés comme des percées, les médicaments les plus anciens peuvent fonctionner le mieux. Lors d’une « expérience naturelle » en Allemagne, lorsque le gouvernement a décidé qu’il se faisait escroquer par les fabricants d’ISRS, une population clinique ramenée aux anciens tricycliques a présenté des séjours hospitaliers plus courts et de meilleurs résultats globaux. Lors d’essais antérieurs, il a souvent été démontré que les IMAO étaient les meilleurs médicaments pour les groupes de patients âgés ou souffrant de dépression bipolaire, et on en parle à peine aujourd’hui.