Abstract
Pour évaluer l’incidence des chutes inexpliquées chez les patients âgés affectés par des fractures liées à une chute admis dans les services d’orthopédie, nous avons recruté 246 patients consécutifs âgés de plus de 65 ans (âge moyen ans, fourchette 65-101). Les chutes ont été définies comme « accidentelles » (chute expliquée par une cause accidentelle certaine), « médicales » (chute causée directement par une maladie médicale spécifique), « liées à la démence » (chute chez les patients affectés par une démence modérée-sévère), et « inexpliquées » (chutes non accidentelles, non liées à une cause médicale ou médicamenteuse claire ou sans cause apparente). Selon les caractéristiques anamnestiques de l’événement, les patients plus âgés avaient moins tendance à se souvenir de la chute. Les patients ayant fait une chute accidentelle se souviennent plus souvent de l’événement. Les chutes inexpliquées étaient fréquentes dans les deux groupes d’âge. Les chutes accidentelles étaient plus fréquentes chez les jeunes patients, tandis que les chutes liées à la démence étaient plus fréquentes chez les patients plus âgés. Les patients présentant des chutes inexpliquées présentaient un nombre plus élevé de symptômes dépressifs. Dans une analyse multivariée, un GDS plus élevé et des épisodes de syncopes étaient des facteurs prédictifs indépendants de chutes inexpliquées. En conclusion, plus d’un tiers des chutes chez les patients hospitalisés dans les services d’orthopédie étaient inexpliquées, en particulier chez les patients présentant des symptômes dépressifs et des épisodes syncopaux. L’identification des causes de chute doit être évaluée chez les patients âgés présentant une blessure liée à une chute.
1. Introduction
Les chutes chez les personnes âgées sont un problème majeur de santé publique en termes de morbidité, de mortalité et de coûts des services sociaux et de santé .
Les chutes sont la principale cause de visites liées à des blessures dans les services d’urgence aux États-Unis. Les traumatismes sont la cinquième cause de décès chez les personnes à partir de 65 ans, et les chutes sont responsables de 70% des décès accidentels chez les personnes à partir de 75 ans.
Plus d’un tiers des personnes âgées tombent chaque année . Environ un tiers des personnes âgées vivant en communauté et jusqu’à 60 % des résidents de maisons de retraite tombent chaque année ; la moitié de ces « chuteurs » ont des épisodes multiples . Presque toutes les fractures de la hanche résultent d’une chute. Les blessures liées aux chutes chez les personnes âgées, en particulier chez les femmes âgées, sont associées à des coûts économiques substantiels, principalement en raison des fractures de la hanche et de l’invalidité qui en découle .
Les données concernant les types de chutes chez les patients admis dans les services orthopédiques en raison d’une blessure liée à une chute manquent : l’étude UFO (Unexplained Falls in Older Patients) a été faite pour évaluer l’incidence et les caractéristiques cliniques des chutes inexpliquées dans ce groupe spécifique de sujets âgés affectés par des fractures liées à une chute.
2. méthodes
2.1. Définition de la chute
Nous avons défini quatre types de chute différents : « accidentelle » (chute expliquée par une cause accidentelle certaine), « médicale » (chute causée directement par une maladie médicale spécifique, par ex, hypoglycémie, médicaments, chute et attaque, accident ischémique transitoire, infarctus du myocarde, médicaments arythmiques, hypotension orthostatique), « liée à la démence » (chute chez un patient ayant déjà reçu un diagnostic de démence modérée-sévère), et « inexpliquée » (chutes non accidentelles, non liées à une cause médicale ou médicamenteuse claire, où aucune cause apparente n’a été trouvée) .
2.2. Protocole
Tous les patients inscrits étaient à partir de 65 ans et admis consécutivement dans les services d’orthopédie en raison d’une blessure liée à une chute, sans aucun critère d’exclusion.
Tous les patients (ou les proches si le patient avait un diagnostic de démence) ont donné un consentement écrit éclairé.
Les centres impliqués dans l’étude (l’annexe) ont désigné et instruit un enquêteur formé qui avait l’habitude de gérer les chutes et les syncopes pour diriger l’étude.
Tous les sujets ont été invités à compléter leur histoire clinique, avec un questionnaire spécifique sur les caractéristiques des chutes, une anamnèse pharmacologique considérant tous les médicaments pris au cours du dernier mois, un examen clinique et neurologique, des tests de chimie sanguine de routine et un ECG à 12 dérivations.
De plus, nous avons réalisé une évaluation gériatrique multidimensionnelle comprenant le Mini Mental State Examination-(MMSE) pour évaluer les performances cognitives, la Geriatric Depression Scale (GDS) , pour dépister la présence de troubles affectifs, les activités basales (BADL) et instrumentales (IADL) de la vie quotidienne , pour évaluer le handicap, et la Cumulative Illness Rating Scale pour définir la comorbidité (CIRS) .
2.3. Analyse statistique
L’analyse des données a été effectuée à l’aide du SPSS, 14e version (SPSS, Chicago, IL, USA). Le test a été utilisé pour comparer les proportions dans l’analyse univariée des variables dichotomiques et pour calculer l’odds ratio et les intervalles de confiance à 95%. Le test de Student pour échantillons indépendants a été utilisé pour comparer les variables continues. Les variables significativement associées au résultat d’intérêt dans les analyses univariées ont été introduites dans un modèle de régression logistique multivarié (pas à pas en arrière) pour évaluer leur association indépendante avec le résultat. Une valeur <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
3. Résultats
246 patients (âge moyen ans, 82% de femmes) ont été soumis à l’évaluation basale. Nous avons divisé les patients en deux groupes, selon l’âge : 65-79 ans (), ≥80 (). La plupart des patients () ont été admis en raison d’une fracture de la hanche liée à une chute.
Les caractéristiques cliniques de l’échantillon étudié sont présentées dans le tableau 1.
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| Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type ; CIRS : Cumulative Illness Rating Scale ; BADL : activités basales de la vie quotidienne ; IADL : activités instrumentales de la vie quotidienne ; MMSE : Mini-Mental State Examination ; GDS : Geriatric Depression Scale ; BMI : indice de masse corporelle. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les patients âgés de plus de 80 ans étaient plus susceptibles d’être autonomes et obtenaient des scores MMSE plus faibles ; ils étaient plus susceptibles de présenter des symptômes dépressifs, et ils avaient des valeurs d’IMC plus faibles. Aucune différence n’a été constatée dans les deux groupes en termes de valeurs biochimiques, à l’exception de l’hémoglobine qui était significativement plus basse chez les sujets âgés. 17 patients (8,1%) avaient une syncope comme cause de chute. Selon les caractéristiques anamnestiques de l’événement, les patients plus âgés avaient moins tendance à se souvenir de la chute (tableau 2).
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Les données concernant les médicaments pris au cours des 30 derniers jours sont présentées dans le tableau 3 : 184 des 246 patients inscrits prenaient au moins un médicament (74,7%). Les patients plus âgés étaient plus susceptibles de prendre des diurétiques, et aucune autre différence n’a été constatée entre les deux groupes.
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4. Types de chute
Les différents types de chute sont décrits dans le tableau 4.
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| Les données sont exprimées en nombre (pourcentage). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les patients plus jeunes présentaient un nombre plus élevé de chutes documentées comme accidentelles (48,1% contre 36,5%, ), tandis que les patients plus âgés étaient plus fréquemment affectés par la démence, comme prévu. Aucune autre différence n’a été constatée pour les autres types de chutes (tableau 4).
Les caractéristiques cliniques des patients présentant différents types de chutes sont présentées dans le tableau 5. Les patients présentant des chutes liées à la démence étaient significativement plus âgés que les patients présentant des chutes accidentelles ( contre , ) ; ils étaient plus susceptibles d’avoir un degré de comorbidité plus élevé (score CIRS : contre , ) et d’incapacité (perte de BADL : contre , ; perte de IADL : contre , ), et, comme prévu, ils ont obtenu des scores MMSE plus faibles (). Les patients présentant des chutes inexpliquées étaient moins autonomes par rapport aux patients présentant des causes médicales de chute (perte de BADL : versus , , perte de IADL : versus , ) et aux patients présentant des chutes liées à la démence (perte de BADL : versus , ; perte de IADL : versus , ).
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| Les données sont exprimées en moyenne ± erreur standard ou en % ; CIRS : Cumulative Illness Rating Scale ; BADL : activités basales de la vie quotidienne ; IADL : activités instrumentales de la vie quotidienne ; MMSE : Mini-Mental State Examination ; GDS : Geriatric Depression Scale ; BMI : indice de masse corporelle. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les patients avec des chutes liées à des causes médicales ont atteint des niveaux de comorbidité plus élevés que les patients avec des chutes accidentelles (score CIRS : versus , ), et ils ont perdu un nombre plus élevé de BADL ( versus , ) et IADL ( versus , ). Ces derniers faisaient référence à un nombre significativement plus élevé de chutes anamnestiques au cours de la dernière année par rapport aux patients ayant fait des chutes accidentelles (), liées à la démence () et inexpliquées (). De plus, ils ont montré de moins bonnes performances cognitives au MMSE par rapport aux patients avec des chutes accidentelles () et inexpliquées ().
Les patients avec des chutes inexpliquées ont perdu un nombre plus élevé d’IADL par rapport aux patients avec des chutes accidentelles (IADL perdues : contre , ), et ils ont montré un nombre plus élevé de symptômes dépressifs, exprimés par le score GDS ().
Aucune différence n’a été trouvée entre les quatre groupes en ce qui concerne l’utilisation de différentes classes de médicaments.
L’histoire dans les différents types de syncope est illustrée dans la figure 1. Les patients ayant subi une chute accidentelle se souviennent plus souvent de l’événement, comme prévu. La présence de témoins est inférieure à 50% dans tous les types de chutes.
Histoire dans différents types de syncope.
5. Analyse multivariée
Nous avons dessiné quatre modèles multivariés (régression logistique, méthode backward stepwise) séparément, en considérant les quatre types de chute comme variables indépendantes. Nous avons considéré dans les modèles les variables qui étaient significativement différentes entre les quatre groupes lors de l’analyse univariée. Aucun facteur prédictif n’a été trouvé pour les chutes médicales et celles liées à la démence. Un âge plus jeune, de faibles valeurs du GDS et l’absence de syncopes étaient des prédicteurs indépendants de chutes accidentelles (tableau 6(A)), tandis qu’un GDS plus élevé et des syncopes étaient des prédicteurs indépendants de chutes inexpliquées (tableau 6(B)). Les autres variables de l’analyse multivariée prises en compte dans le modèle, mais non significatives, étaient la comorbidité (exprimée au moyen du Cumulative Illness Rating Score) et le nombre d’activités perdues et d’activités instrumentales de la vie quotidienne.
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| GDS : Geriatric Depression Scale. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Discussion
A notre connaissance, il n’existe pas d’étude sur les causes des chutes conduisant un patient âgé dans un service orthopédique en Italie. Notre étude démontre que ces patients sont très âgés et fragiles en raison d’une comorbidité sévère et d’une polythérapie. Le pourcentage de patients atteints de démence est assez élevé (12,6%). La majorité de nos patients ont été admis à l’hôpital en raison d’une fracture de la hanche. Les fractures de la hanche sont très fréquentes, et leur incidence n’a pas diminué au cours des dix dernières années. De plus, 14,8 % des patients ayant subi une fracture de la hanche ont subi une deuxième fracture de la hanche au cours d’un suivi de 4,2 ans. Pour toutes ces raisons, il peut être très utile d’étudier l’étiologie des chutes pour réduire les récidives.
Notre étude a trouvé un nombre élevé de patients avec des chutes inexpliquées (37%), quand l’étude de Kenny et al. a trouvé un nombre significativement plus faible de chutes inexpliquées (15%). Cette différence s’explique par le fait qu’ils ont également considéré des patients plus jeunes (plus de 50 ans) admis dans un service d’urgence, et non dans un service d’orthopédie. Les chutes inexpliquées peuvent avoir des conséquences plus graves, comme des fractures de la hanche. Scuffham et al. ont démontré que les chutes non spécifiées, bien que moins fréquentes que les chutes accidentelles, entraînent un nombre significativement plus élevé d’accès à l’hôpital et sont responsables de 53% des coûts totaux liés aux chutes.
Un certain nombre de stratégies et d’interventions différentes pour chaque cas sont efficaces, mais les stratégies basées sur la population n’ont pas encore été évaluées, en particulier chez les patients âgés fragiles, admis dans les services orthopédiques. Des programmes d’intervention multidisciplinaires et multifactoriels comprenant l’évaluation des facteurs de risque, le dépistage, l’identification des causes au moyen de diagrammes de diagnostic et une intervention appropriée se sont avérés efficaces et utiles pour identifier les causes des chutes chez les personnes âgées. Ce sujet est obligatoire chez les patients âgés afin d’abolir les facteurs de risque et de construire un programme de prévention correct. Malheureusement, nous avons constaté que seuls les antécédents de syncope et un score GDS plus élevé étaient des facteurs prédictifs de chutes inexpliquées. Pour cette raison, tous les patients présentant des lésions liées à une chute doivent être évalués afin de déterminer la cause possible de la chute. Une méta-analyse récente a montré que chez les patients présentant des chutes liées à des blessures, une évaluation multifactorielle et une intervention ciblée ne réduisent pas la récurrence des chutes, alors que le même programme semble être efficace chez les patients qui tombent sans se blesser .
Dans notre cohorte de « chuteurs », comme le montre le tableau 3, nos patients ont pris un grand nombre de médicaments antihypertenseurs (60,1%) qui sont des facteurs de risque de chute et de syncope bien connus . Dans une analyse multivariée, une syncope antérieure est un facteur prédictif de chutes inexpliquées, alors qu’elle est un facteur prédictif négatif de chutes accidentelles. Nous pouvons spéculer que les chutes inexpliquées peuvent être causées par une syncope plus souvent que ce qui est normalement considéré dans la pratique clinique.
Notre étude démontre la nécessité d’étudier profondément et correctement les patients victimes de chutes au tout début de l’histoire (par exemple, lorsqu’ils sont admis dans le service orthopédique en raison de la chute). Malheureusement, à l’heure actuelle, cela est très difficile à réaliser en raison de problèmes culturels et organisationnels. De futures études pourraient être menées afin d’évaluer la bonne stratégie pour les patients présentant des chutes inexpliquées, probablement dans un cadre post-aigu tel qu’une unité de réadaptation.
Une des limites de cette étude est la conception observationnelle et l’absence d’un « temps de prévention et de traitement » actif. Dans la littérature, il est bien connu que la présence d’une équipe appliquant une évaluation gériatrique complète et une réadaptation, y compris la prévention, la détection et le traitement des facteurs de risque de chute, peut prévenir avec succès les chutes et les blessures chez les patients hospitalisés, même chez les personnes atteintes de démence ; ce groupe de patients âgés est le plus à risque de développer des complications post-chirurgicales comme le délire.
En conclusion, toutes ces données démontrent que les patients admis dans les services orthopédiques après une blessure liée à une chute sont fragiles et affectés par une comorbidité sévère et que les chutes inexpliquées sont fréquentes chez ces patients. Ces résultats soulignent le rôle absolument pertinent de l’évaluation et de l’intervention gériatriques chez les patients âgés admis dans les services d’orthopédie. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact du protocole diagnostique chez les patients présentant des chutes inexpliquées.
Appendice
Centres et investigateurs participant à l’étude
(1)Florence, unité de syncope, département de cardiologie gériatrique, université de Florence et Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigateurs : Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione et Martina Rafanelli.(2)Modène, Chaire de gériatrie, Université de Modène et Reggio Emilia : Chiara Mussi, et Gianfranco Salvioli.(3)Trente, Division de gériatrie, Hôpital Santa Chiara : Gabriele Noro, et Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, Division de gériatrie, Hôpital Santa Maria Nuova : Loredana Ghirelli.(5)Naples, Département de gériatrie, Université Federico II : Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia et Franco Rengo.(6)Grosseto, Division de gériatrie, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Département de gériatrie, Paolo Cavagnaro.
Reconnaissance
Ce document est fait au nom du groupe italien de la syncope chez les personnes âgées de la société italienne de gérontologie (groupe GIS).