AUJOURD’HUI, LA PLUPART DES MÉDICAMENTS DISPONIBLES utilisés pour abaisser la pression intraoculaire se présentent sous forme de gouttes oculaires. Conformément à cette tendance, lorsque des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont prescrits, ils ont tendance à être sous forme topique. L’abandon des IAC oraux comme le Diamox (acétazolamide) et le Neptazane (méthazolamide) a également été accéléré par le développement de classes puissantes de médicaments topiques comme les analogues de la prostaglandine et les agonistes alpha.
En fait, il est devenu de plus en plus facile de négliger les IPE oraux lorsqu’on décide comment traiter un patient. Pourtant, ils peuvent faire un travail très efficace pour abaisser la PIO et la maintenir à un niveau sûr. Ici, j’aimerais vous rappeler certaines des situations dans lesquelles ces médicaments peuvent être utiles.
Une option efficace
La principale raison pour laquelle les IPE oraux ne sont pas prescrits aussi fréquemment que les gouttes topiques est le potentiel d’effets secondaires systémiques, qui sont rares avec les collyres. Le Diamox, surtout à fortes doses, provoque chez de nombreux patients des picotements, des troubles gastro-intestinaux et une augmentation de la miction, et d’autres problèmes plus graves sont possibles. Le Neptazane a moins d’effets secondaires que le Diamox, mais c’est aussi un médicament plus faible.
Le méthazolamide et l’acétazolamide abaissent efficacement la PIO, et peuvent être utilisés de manière à minimiser ou éliminer les effets secondaires potentiels.
Il n’en demeure pas moins que les IPE oraux sont efficaces. Le Diamox réduit le flux aqueux de 21 à 30 % pendant la journée et de 24 % pendant la nuit (un avantage que ne partagent pas les bêta-bloquants).1,2 Et j’ai constaté que les IPE oraux sont nettement plus efficaces que les IPE topiques chez de nombreux patients. Des patients utilisant le dorzolamide m’ont été adressés avec une PIO de 40 mmHg ; je les ai mis sous Diamox et leur pression est tombée à 25 mmHg. Une étude a montré que l’ajout de Diamox au dorzolamide abaissait la PIO de 16 % supplémentaires, alors que l’ajout de dorzolamide au Diamox n’avait aucun effet.1
La littérature ne s’accorde pas toutes sur la valeur comparative des IPE oraux par rapport aux IPE topiques ; certaines études3-5 ont trouvé que les médicaments oraux étaient plus efficaces que les topiques, alors que d’autres ont trouvé peu de différence.6-8 Mais mon expérience clinique ne laisse aucun doute sur le fait que les IPE par voie orale peuvent être plus efficaces chez de nombreuses personnes.
Compte tenu du potentiel d’effets secondaires, ces médicaments sont parfois réservés aux situations où le glaucome du patient est sévère. Dans une pratique standard, la plupart des patients n’entreraient pas dans cette catégorie – ce qui peut expliquer pourquoi certains médecins oublient cette option. Je suis dans une situation de référence où les gens m’envoient constamment des patients qui sont vraiment en mauvais état. Par conséquent, c’est une option à laquelle j’ai fréquemment recours.
Quand les ICA oraux peuvent aider
Il est logique d’utiliser les ICA oraux principalement lorsque les effets secondaires seront atténués ou compensés par d’autres considérations. Voici un certain nombre de circonstances dans lesquelles j’ai prescrit des IPE oraux avec d’excellents résultats :
– Maintenir temporairement une PIO basse. Un IPE oral peut être un excellent moyen de gagner du temps si un patient qui utilise déjà des médicaments topiques ne peut pas être programmé pour une intervention chirurgicale visant à implanter un shunt de glaucome ou un autre dispositif. L’utilisation du médicament étant de très courte durée, les effets secondaires n’ont généralement pas le temps de se développer.
L’un de mes patients atteint de glaucome néovasculaire aigu, par exemple, avait subi une photocoagulation panrétinienne partielle, mais avait encore une PIO de 48 mmHg. L’ajout de PRP était une option viable, et j’ai estimé que cela serait préférable à une intervention chirurgicale immédiate. Cependant, je voulais faire baisser sa pression jusqu’à ce que la PRP supplémentaire puisse être effectuée. Diamox 500 mg deux fois par jour a maintenu sa pression à un niveau sûr pendant plusieurs semaines jusqu’à la chirurgie.
– Quand la chirurgie n’est pas une option. J’ai eu un certain nombre de patients qui n’ont pas répondu aux médicaments topiques ou aux traitements au laser, mais qui étaient terrifiés par la chirurgie. Un patient de 46 ans avec une cupule de 0,8 et un défaut précoce du champ visuel a eu une élévation aiguë de la PIO à 50 mmHg une semaine après avoir subi une trabéculoplastie au laser argon (une situation rare) ; le Diamox a réussi à faire baisser sa pression. À ce stade, le patient a décidé qu’il ne voulait pas subir d’intervention chirurgicale. Au lieu de cela, parce qu’il a éprouvé des effets secondaires minimes, il a choisi de prendre Diamox à long terme.
– Quand une IPE topique n’est pas une option. Le Neptazane, avec son impact plus doux et ses effets secondaires réduits, est une bonne alternative lorsque vous avez besoin de l’effet d’un IPE mais que le patient est intolérant aux IPE topiques, ou préfère simplement les pilules aux gouttes.
– Pour prévenir un pic de pression après une chirurgie de la cataracte. Un patient subissant une phacoémulsification a souvent une montée de pression le lendemain. Je fais prendre à ces patients deux comprimés de Diamox 500 mg aux deux repas suivant l’opération, et leur pression reste généralement normale. (S’ils devaient revenir le lendemain avec une pression élevée, ils devraient revenir trois jours ou une semaine plus tard. Ce traitement prophylactique élimine la nécessité de cette visite supplémentaire).
Cette utilisation des IAO par voie orale est si courte que les patients n’ont pas d’effets secondaires. Il est très rare qu’un patient vienne et dise « mes doigts picotent ».
– Pour émousser la réponse de pression au traitement laser. Certains patients ont toujours des pressions élevées même s’ils utilisent déjà des médicaments maximaux, y compris Alphagan (brimonidine). Ce n’est pas fréquent, mais lorsque cela arrive, je donne du Diamox au patient lorsqu’il est préparé pour le laser afin qu’il soit à bord pendant la procédure. Encore une fois, l’utilisation isolée évite les problèmes d’effets secondaires.
– Pour traiter les patients lorsque l’absorption topique des médicaments n’est pas fiable. Lorsque l’inflammation est sévère ou que l’œdème cornéen est marqué, l’absorption des médicaments appliqués par voie topique est moins fiable. Une cicatrice sévère de la surface oculaire peut également réduire l’absorption des médicaments topiques. Dans ces situations, les médicaments administrés par voie systémique sont absorbés de manière plus fiable et sont invariablement plus efficaces.
Un patient présentant un glaucome néovasculaire, une rétinopathie diabétique proliférante et une pression de 48 mmHg sous traitement topique maximal était candidat à une photocoagulation panrétinienne supplémentaire. Le Diamox a maintenu sa pression à un niveau sûr jusqu’à ce qu’une PRP supplémentaire puisse être effectuée.
En termes de dosage, des études ont montré que les capsules de Diamox 500 mg à libération prolongée une ou deux fois par jour sont mieux tolérées que quatre comprimés de 250 mg par jour.9 Les comprimés de 25 ou 50 mg de Neptazane peuvent être pris deux fois par jour ; la dose la plus élevée est à peu près équivalente à l’utilisation d’une IPE topique. La dose maximale recommandée de Neptazane est de 100 mg trois fois par jour. En général, l’effet maximal de l’un ou l’autre des médicaments survient environ deux heures après la prise des comprimés et huit heures après la prise des capsules à libération prolongée.
Gestion des effets secondaires
Comme indiqué ci-dessus, un certain nombre de mes patients ont choisi de prendre des ICA oraux à long terme parce qu’ils ne veulent pas de chirurgie. La plupart d’entre eux ont déclaré ne pas être beaucoup gênés par les effets secondaires.
Néanmoins, la littérature indique clairement que des effets secondaires peuvent survenir. Les effets secondaires oculaires peuvent potentiellement inclure une fermeture d’angle transitoire idiosyncrasique liée aux sulfamides, la myopie et l’épaississement choroïdien, mais ils sont rares et ne sont pas (selon mon expérience) quelque chose dont il faut s’inquiéter. Les effets systémiques, notamment les troubles gastro-intestinaux, les paresthésies, la diurèse, l’acidose métabolique, le malaise, l’anorexie, le goût métallique, le picotement des doigts et la déplétion potassique, sont plus fréquents, surtout en cas d’utilisation prolongée. (La déplétion potassique est plus probable si le patient prend également un diurétique hydrochlorothiazide, une digitaline ou un corticostéroïde. Les taux de potassium doivent être surveillés dans ces circonstances). Des réactions plus graves, telles que des calculs rénaux, des dyscrasies sanguines ou un syndrome de Stevens-Johnson, sont possibles mais très rares.
Les contre-indications du Diamox et du Neptazane comprennent les allergies aux sulfamides ou les antécédents de calculs rénaux ou d’insuffisance rénale. Il faut être prudent si un patient est sensible à l’acidose métabolique, s’il est diabétique fragile, s’il souffre d’insuffisance hépatique ou s’il a une maladie pulmonaire obstructive chronique avec acidose. Il est également important de noter que la prise régulière et simultanée d’aspirine peut entraîner une accumulation et une toxicité des ICA.
Si vous voulez minimiser la possibilité d’effets secondaires, le Neptazane est bien toléré par la plupart des patients ; il pose rarement des problèmes d’effets systémiques. Cependant, il ne sert pas bien comme moyen d’abaisser radicalement la PIO. Il conviendrait mieux comme alternative pour un patient qui a du mal à utiliser des gouttes, comme un patient âgé souffrant d’arthrite et de tremblements. Nous ne le recommandons pas très souvent à nos patients.
Naturellement, lorsque je prescris du Diamox, je préviens le patient de la possibilité d’effets secondaires. Dans la plupart des cas, la prescription est soit pour une seule utilisation prophylactique, soit pour une période de quelques jours ou semaines. Si je m’attends à ce qu’un patient en attente d’une intervention chirurgicale prenne le médicament suffisamment longtemps pour ressentir des effets secondaires, j’explique qu’il s’agit d’une situation à court terme destinée à protéger sa vision jusqu’à l’intervention. Je peux dire quelque chose comme : « Je ne veux pas me retrouver à faire votre opération en urgence au milieu de la nuit avec des infirmières qui ne connaissent pas la procédure. » Certains de ces patients vont si bien qu’ils finissent par choisir de rester sous pilules plutôt que de procéder à l’opération.
Je n’ai rencontré aucun des effets secondaires plus graves associés au Diamox, comme les dyscrasies sanguines ou l’anémie aplastique, bien que je le prescrive assez souvent. Je suis sûr que c’est une question de probabilités, car nous savons tous que ces choses peuvent arriver. Cependant, j’ai 10 ou 20 patients qui prennent du Diamox depuis des années sans incident.
La question de savoir s’il est nécessaire de surveiller ces patients au cas où des effets secondaires plus graves se produiraient est un sujet de débat. Au cours de discussions lors de réunions annuelles, j’ai entendu des chirurgiens exprimer la crainte que si vous décidez de tester périodiquement le sang de ces patients, vous aurez probablement besoin de l’aide fréquente d’un hématologue pour interpréter les résultats limites. En outre, de nombreux tests négatifs seraient effectués pour tenter d’identifier une affection très rare qui est généralement identifiée par d’autres symptômes. Cette situation peut finir par être coûteuse en termes de temps et d’efforts pour toutes les personnes concernées.
Je ne crois pas que la surveillance soit nécessaire, mais plusieurs chirurgiens réputés ne sont pas d’accord.
C’est une question de ressources
Alors que la médecine continue de progresser et que les anciennes alternatives sont remplacées par de nouvelles options, il est important de ne pas perdre de vue les avantages que les anciennes options possèdent encore. Les IPE oraux n’ont peut-être pas de sens en tant que traitement de première ligne du glaucome aujourd’hui, mais ils peuvent toujours constituer un élément précieux de l’arsenal du médecin spécialiste du glaucome.
Le Dr Perkins est professeur associé au département d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’Université du Wisconsin, à Madison.
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