Les recommandations sur l’utilisation du nouvel agent anabolisant à double action romosozumab (Evenity, Amgen) et la façon de faire la transition en toute sécurité entre les agents de l’ostéoporose sont deux des questions abordées dans les dernières directives de pratique clinique pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) et de l’American College of Endocrinology (ACE).
« Cette directive est un outil pratique pour les endocrinologues, les médecins en général, les organismes de réglementation, les organisations liées à la santé et les profanes intéressés concernant le diagnostic, l’évaluation et le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique », disent les auteurs.
Les directives se concentrent sur 12 questions cliniques clés liées à l’ostéoporose post-ménopausique, avec 52 recommandations spécifiques, chacune classée selon le niveau de preuve.
Elles comprennent également un algorithme de traitement pour aider à guider le choix de la thérapie.
Réaffirmation du rôle du FRAX dans le diagnostic des patients atteints d’ostéopénie
Parmi les mises à jour clés, l’accent est mis sur le rôle du Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) dans le diagnostic de l’ostéoporose chez les patients atteints d’ostéopénie.
Alors que les patients ont traditionnellement été diagnostiqués comme souffrant d’ostéoporose sur la base de la présence d’une faible densité minérale osseuse (DMO) en l’absence de fracture, les directives mises à jour indiquent que l’ostéoporose peut être diagnostiquée chez les patients souffrant d’ostéopénie et présentant un risque accru de fracture en utilisant FRAX.
« L’utilisation de FRAX et de l’ostéopénie pour diagnostiquer l’ostéoporose a été proposée pour la première fois par la National Bone Health Alliance il y a des années, et dans la directive de 2016, nous l’avons approuvée », a déclaré Pauline M. Camacho, MD, coprésidente du groupe de travail sur les directives, à Medscape Medical News.
« Nous réitérons dans la ligne directrice 2020 que nous pensons que c’est un critère de diagnostic valide », a déclaré Camacho, professeur de médecine et directeur du Centre de l’ostéoporose et des maladies osseuses métaboliques de l’Université Loyola, à Maywood, dans l’Illinois.
« C’est logique car lorsque les seuils sont remplis par le FRAX chez les patients atteints d’ostéopénie, un traitement est recommandé. Par conséquent, pourquoi ne rempliraient-ils pas les critères de traitement pour diagnostiquer l’ostéoporose ? »
Un risque accru de fracture basé sur un score FRAX peut également être utilisé pour déterminer un traitement pharmacologique, tout comme d’autres facteurs traditionnels tels qu’un faible score T ou une fracture de fragilité, indiquent les lignes directrices.
Le risque élevé par rapport au risque très élevé guide le choix de la première thérapie
Une autre mise à jour clé est la clarification de la stratification du risque des patients à haut risque par rapport au risque très élevé, ce qui est essentiel pour déterminer le choix initial des agents et la durée de la thérapie.
Spécifiquement, les patients doivent être considérés à très haut risque de fracture s’ils présentent les critères suivants : une fracture récente (par exemple, au cours des 12 derniers mois), des fractures pendant un traitement approuvé contre l’ostéoporose, des fractures multiples, des fractures pendant un traitement par des médicaments causant des dommages au squelette (par exemple, glucocorticoïdes à long terme), un score T très bas (par exemple, moins de -3.0), un risque élevé de chutes ou des antécédents de chutes avec blessures, et une probabilité de fracture très élevée selon FRAX (par exemple, fracture majeure due à l’ostéoporose > 30 %, fracture de la hanche > 4,5 %) ou un autre algorithme validé de risque de fracture.
En revanche, les patients doivent être considérés à haut risque s’ils ont reçu un diagnostic d’ostéoporose mais ne répondent pas aux critères de risque de fracture très élevé.
Le romosozumab mis dans le mélange
Une autre mise à jour importante fournit des informations sur le rôle de l’un des plus récents agents contre l’ostéoporose sur le marché, l’anabolisant romosozumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la sclérostine.
L’approbation du médicament par la Food and Drug Administration (FDA) américaine en 2019 pour les femmes ménopausées à haut risque de fracture était basée sur deux grands essais qui ont montré des augmentations spectaculaires de la densité osseuse par modélisation ainsi que par remodelage.
Ces études ont spécifiquement montré des réductions significatives des fractures vertébrales radiographiques avec le romosozumab par rapport au placebo et à l’alendronate.
Camacho a noté que le romosozumab « sera probablement destiné au groupe à très haut risque et à ceux qui ont atteint leur maximum avec le teriparatide ou l’abaloparatide. »
Le romosozumab peut être utilisé en toute sécurité chez les patients ayant déjà été exposés à des radiations, notent les lignes directrices.
Important, en raison des rapports d’un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires graves avec le romosozumab par rapport à l’alendronate, le romosozumab est accompagné d’un avertissement boîte noire indiquant qu’il ne doit pas être utilisé chez les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires ou qui ont eu un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récent.
« Malheureusement, le groupe à très haut risque est souvent celui des patients plus âgés », note Mme Camacho.
« Le médicament ne doit pas être administré en cas d’antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral au cours de l’année écoulée », souligne-t-elle. « Un jugement clinique est nécessaire pour décider qui est à risque de complications cardiovasculaires. »
Notamment, le tériparatide et l’abaloparatide ont des avertissements de boîte noire qui leur sont propres concernant le risque d’ostéosarcome.
Changer de thérapie
Reflétant l’évolution des données sur les vacances de médicaments contre l’ostéoporose, les lignes directrices abordent également la question et les défis cliniques du changement de thérapie.
« En 2016, nous avons dit que les congés de médicaments ne sont pas recommandés, et que le traitement peut être poursuivi indéfiniment, en 2020, nous avons estimé que si certains patients ne sont plus à haut risque, ils peuvent être transitionnés hors du médicament », a déclaré Camacho.
Pour le teriparatide et l’abaloparatide, la FDA recommande de limiter le traitement à 2 ans maximum, et pour le romosozumab, à 1 an.
Les lignes directrices mises à jour recommandent qu’à l’arrêt d’un agent anabolisant (par exemple, l’abaloparatide, le romosozumab ou le tériparatide), un passage à un traitement avec un agent antirésorptif, tel que le dénosumab ou les bisphosphonates, soit mis en œuvre pour prévenir la perte de DMO et l’efficacité des fractures.
L’arrêt du dénosumab, cependant, peut avoir des effets négatifs notables. Les essais cliniques montrent des diminutions rapides de la DMO lorsque le traitement par le dénosumab est arrêté après 2 ou 8 ans, ainsi qu’une perte rapide de la protection contre les fractures vertébrales.
Par conséquent, si le dénosumab doit être arrêté, il doit y avoir une transition appropriée vers un agent antirésorptif pendant une période limitée, comme une perfusion du bisphosphonate zolédronate.
Communiquer aux patients les risques avec et sans traitement
Les auteurs soulignent qu’en plus de communiquer le risque potentiel et les bénéfices attendus des traitements de l’ostéoporose, les cliniciens doivent s’assurer que les patients apprécient pleinement le risque de fractures et leurs conséquences, telles que la douleur, le handicap, la perte d’indépendance et le décès, lorsqu’aucun traitement n’est administré.
« Il incombe au clinicien de fournir ces informations à chaque patient de manière à ce qu’il les comprenne parfaitement, et il est tout aussi important d’apprendre du patient ses croyances culturelles, ses expériences de traitement antérieures, ses craintes et ses préoccupations », écrivent-ils.
Et pour estimer le risque de fracture des patients, le T-score doit être combiné aux facteurs de risque cliniques, en particulier l’âge avancé et les fractures antérieures, et les cliniciens doivent reconnaître que le risque absolu de fracture est plus utile qu’un ratio de risque pour élaborer des plans de traitement.
« Les recommandations de traitement peuvent être très différentes ; une femme ménopausée précoce avec un score T de -2,5 souffre d’ostéoporose, bien que le risque de fracture soit beaucoup plus faible qu’une femme de 80 ans avec le même score T », expliquent les auteurs.
Camacho a déclaré des relations financières avec Amgen et Shire. Les divulgations des autres membres du groupe de travail sont détaillées dans les lignes directrices.
Lignes directrices de l’AACE/ACE – Mise à jour 2020. Texte intégral
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