Leucémie cutis (Lésions cutanées spécifiques de la leucémie, myélosarcome, sarcome granulocytaire, sarcome monoblastique, chlorome, leucémie primaire extramédullaire, leucémie cutis aleucémique)

Etes-vous sûr du diagnostic ?
Figure 1.
Caractéristiques de l’examen physique
Résultats attendus des études diagnostiques
Figure 2.
Qui est à risque de développer cette maladie ?
Quelle est la cause de la maladie ?
Implications systémiques et complications
Options de traitement
Tableau 1.
Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
Gestion du patient
Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
Quelles sont les preuves ?

Etes-vous sûr du diagnostic ?

Le terme leucémie cutis (LC) décrit les modifications de la peau causées par l’infiltration de cellules leucémiques extramédullaires. La leucémie peut être myéloïde ou lymphoïde et aiguë ou chronique. Les leucémies aiguës sont dues à la transformation maligne de leucocytes au début du développement, tandis que les leucémies chroniques proviennent de leucocytes malins plus différenciés. La plupart des personnes atteintes de LC auront une leucémie concomitante ; il est rare que les manifestations cutanées précèdent le développement de la leucémie.

Le chlorome est un terme utilisé pour décrire des zones uniques ou multiples d’atteinte cutanée par une leucémie myélogène chronique ou aiguë (figure 1). Le terme a été inventé en raison de la teinte verdâtre de la peau due aux myéloperoxydases fabriquées par les granulocytes. Le sarcome granulocytaire, le myélosarcome et les autres synonymes ci-dessus décrivent à la fois la localisation des cellules dans les tissus mous (sarcome) et la différenciation des cellules (globules blancs).

Caractéristiques de l’examen physique

La peau est le site le plus fréquent de l’atteinte leucémique en dehors de la circulation sanguine et de la moelle osseuse. La peau est touchée chez 22% à 41% des personnes atteintes de leucémie extramédullaire (dépôts leucémiques en dehors de la moelle osseuse). Les lésions cutanées typiques sont des papules et/ou des nodules érythémateux, violacés ou hémorragiques. Les extrémités sont le site d’atteinte le plus fréquent, suivies par le tronc et la tête. L’érythrodermie ainsi que l’atteinte des mains et des ongles sont rares. Une lymphadénopathie et une hépatosplénomégalie peuvent également être trouvées, en particulier chez les patients atteints de leucémie myélogène aiguë (LMA).

Résultats attendus des études diagnostiques

Les résultats de la biopsie varieront selon le type de leucémie. La plupart des infiltrats seront nodulaires avec des infiltrats périvasculaires et périannexiels. Les cellules peu différenciées peuvent être rares ou nombreuses (Figure 2, taches d’hématoxyline et d’éosine). L’origine des cellules (myéloïde, lymphoïde ou autres) et le type de leucémie peuvent être déterminés par l’aspect histopathologique et les études immunophénotypiques. Les colorations auxiliaires qui sont positives dans la leucémie cutis dérivée de la LAM comprennent l’antimyéloperoxydase (MPO), le lysozyme, le CD43 et le CD45 ; le CD7 est exprimé de façon variable par ces cellules. Les sous-types M4 et M5 de LAM présenteront également CD4, CD56 et CD68.

Leucémie cutis. Leucocytes atypiques dans tout le derme. Coloration H&E. (Courtoisie de Bryan E Anderson, MD)

Les patients atteints de LC mais sans leucémie concomitante peuvent avoir des biopsies qui sont interprétées à tort comme un lymphome. Un diagnostic erroné de lymphome cutané a été rapporté chez jusqu’à 47% des patients atteints de LC alekémique.

Le bilan de laboratoire doit commencer par un hémogramme complet (CBC) avec différentiel. Les patients atteints d’une leucémie sous-jacente présentent souvent une anémie, une thrombocytopénie et une leucocytose. Un petit pourcentage (2 à 10 %) aura une formule sanguine normale. Ces patients doivent tout de même subir une biopsie de la moelle osseuse afin d’évaluer les faibles niveaux de leucocytes malins. Chez certains patients atteints de LC, l’atteinte de la moelle osseuse peut être inférieure au seuil permettant de diagnostiquer une leucémie ; cependant, même un pourcentage plus faible de blastes doit inciter à un traitement agressif.

Qui est à risque de développer cette maladie ?

La LC survient chez 10 à 15 % des personnes atteintes de LAM. Environ 70 % des personnes atteintes de LC ont une LAM soit myélomonocytaire (M4), soit monoblastique (M5). Des anomalies du chromosome 8 ont été détectées plus fréquemment chez les patients atteints de LC que chez les autres. La signification de ce phénomène est inconnue. La CL est moins fréquente dans les leucémies lymphoïdes (prévalence de 4 à 20 %). La CL a été rapportée rarement chez les patients atteints de syndrome myélodysplasique et de myélome.

Les taux de leucémie cutis sont similaires entre les hommes et les femmes. Les nourrissons ont des taux de LC plus élevés que les adultes ; 25 à 30 % des nourrissons atteints de leucémie congénitale développeront une LC.

Quelle est la cause de la maladie ?

La cause de la leucémie cutis est inconnue. Les théories pour expliquer l’affinité des leucocytes malins pour les tissus extramédullaires (par exemple, la peau) comprennent une transformation locale des leucocytes en cellules malignes ou un mécanisme de homing tissulaire développé par un sous-ensemble des cellules malignes.

Implications systémiques et complications

L’implication leucémique de la peau peut indiquer que la peau est un site de sanctuaire pour les cellules malignes. La thérapie traditionnelle de la leucémie peut aboutir à une normalisation de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques, mais avec une maladie persistante ou rapidement récurrente dans la peau. La rechute de la leucémie est plus fréquente chez les patients atteints de leucémie cutanée. La survie globale peut être plus courte chez les patients atteints de LC que chez ceux qui n’en sont pas atteints (6 % contre 30 %, respectivement).

Les patients atteints de LC sont plus susceptibles de présenter une atteinte d’autres sites extramédullaires. Le système nerveux central (SNC) est particulièrement à risque et les taux d’atteinte concomitante du SNC sont plus élevés que chez les patients sans LC. Une ponction lombaire ainsi que le méthotrexate intrathécal prophylactique doivent être envisagés.

Options de traitement

Tableau I. Échelle thérapeutique pour le traitement de la leucémie cutanée

Tableau 1.

Traitements médicaux	Traitements chirurgicaux	Modalités physiques
Chimiothérapie multi-agent		Radiothérapie cutanée adjuvante
Greffe autogène ou allogénique. greffe		Traitement adjuvant par faisceau d’électrons cutané total

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Presque tous les patients non traités vont développer une leucémie manifeste dans l’année (médiane = 7 mois) qui suit le diagnostic de LC ; Par conséquent, une thérapie localisée telle que la chirurgie et la radiation plutôt qu’une chimiothérapie systémique n’est pas recommandée. La chimiothérapie avec la considération d’une radiation adjuvante ou d’un faisceau d’électrons doit être envisagée en coopération avec un hématologue-oncologue. Les options de traitement de la CL sont résumées dans le tableau I. La radiothérapie ou le faisceau d’électrons total en plus des régimes de chimiothérapie standard doivent être envisagés pour traiter spécifiquement cette partie de la maladie dans la peau.

Gestion du patient

Après le traitement définitif, les patients doivent être étroitement surveillés pour une rechute de leur leucémie, quel que soit le site. La méthode optimale de surveillance de ces patients n’est pas bien définie. Une approche raisonnable consiste à surveiller une NFS avec différentiel tous les 3 à 4 mois et à effectuer une biopsie de la moelle osseuse si des anomalies significatives apparaissent. La rechute de la leucémie cutis est souvent un signe de rechute imminente dans la moelle osseuse. Le temps médian de rechute dans la moelle osseuse, après une rechute cutanée était de 7 mois.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Les patients atteints de LC aleucémique n’ont pas de preuve de leucémie dans la moelle osseuse et le sang périphérique avant et jusqu’à 1 mois après le diagnostic de LC. La prudence est de mise car presque tous les patients développeront une leucémie dans l’année qui suit. Les patients qui n’ont pas de preuve définitive de leucémie sur une biopsie de la moelle osseuse peuvent avoir un faible pourcentage de blastes ou une lymphadénopathie qui soutiendra un traitement agressif avec des régimes chimiothérapeutiques standard.

La LC peut se localiser sur des sites de blessures antérieures tels que les sites d’insertion de cathéter, les cicatrices, les sites de traumatisme mineur ou les striae distensae. On suppose que les cellules malignes peuvent mieux pénétrer les tissus précédemment blessés en raison de l’altération des vaisseaux, des nerfs ou de l’immmunité locale.

Les patients atteints de leucémie qui ont été diagnostiqués à tort comme ayant un lymphome et qui ont donc reçu des régimes chimiothérapeutiques à base d’anthracycline sont susceptibles de rechuter avec une leucémie extramédullaire ou médullaire. Dans ces cas, il faut répéter la chimiothérapie. La transplantation doit être fortement envisagée.

Quelles sont les preuves ?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. » Tumeurs à cellules myéloïdes extramédullaires dans la leucémie aiguë non lymphocytaire : une revue clinique « . J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Une revue plus ancienne mais étendue de la leucémie cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. « Leucémie myéloïde alekémique primaire cutis traitée avec succès par une chimiothérapie combinée : rapport d’un cas et revue de la littérature ». Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Ce rapport décrit un cas de LC alekémique et passe en revue 31 cas antérieurs de la littérature dans un format tabulaire concis. Les auteurs ont constaté que seulement 5 des 31 patients n’ont pas continué à développer des preuves de leucémie dans la moelle osseuse.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. » Leukemia cutis « . Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Il s’agit d’une excellente revue récente des manifestations cliniques, de l’épidémiologie et de l’histopathologie. Il discute et compare l’histopathologie et les immunophénotypes de plusieurs types de LC. Il y a plusieurs photographies cliniques et histologiques.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. » Un cas de leucémie cutis au site d’une insertion antérieure de cathéter « . Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Il s’agit d’un cas court et illustratif de leucémie cutis présentant une réponse » isotopique « , qui est soutenu par de multiples rapports similaires de LC survenant sur des sites de traumatismes ou d’inflammations antérieurs (par exemple, infection à l’herpès simplex, sites de vaccination, maladie de Lyme et autres).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. « Les myélosarcomes primaires sont associés à un taux élevé de rechute : rapport sur 34 enfants des études sur la leucémie myéloïde aiguë-Berlin-Francfort-Münster ». Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Il s’agit d’une série de cas de 34 enfants atteints de LC et de LAM en Allemagne. Quatorze de ces enfants présentaient des quantités subleucémiques de blastes dans la moelle osseuse. Le rapport résume les détails des patients, les résultats de laboratoire, le traitement et les résultats.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. « Leukaemia cutis : caractéristiques cliniques et stratégies de traitement ». Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Il s’agit d’un bref rapport de cas avec des tableaux comparant les caractéristiques des patients et de la maladie chez les personnes avec et sans LC. Il aborde également le risque de diminution de la survie globale et le rôle de la radiation adjuvante ou du faisceau d’électrons.)

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