Un homme de 70 ans est évalué pour une leucocytose persistante. Il a été hospitalisé il y a 10 jours pour une exacerbation sévère d’une maladie pulmonaire obstructive chronique. Il a été intubé pendant 3 jours, a été diagnostiqué avec une pneumonie du lobe inférieur gauche et a été traité avec des antibiotiques. Son taux de globules blancs à l’admission était de 20 000 par mcL. Elle est descendue jusqu’à 15 000 le sixième jour, mais elle est maintenant de 25 000, avec 23 000 leucocytes polymorphonucléaires (10 % de formes en bande). Il est sous prednisone orale 15 mg une fois par jour. La radiographie du thorax ne montre aucun infiltrat. Analyse d’urine sans leucocytes.
Quelle est la cause la plus probable de sa leucocytose ?
A) Embolie pulmonaire.
B) Abcès pulmonaire.
C) Abcès périnéphrique.
D) Prednisone.
E) Infection à Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey Ce scénario n’est pas rare, dans lequel votre patient hospitalisé a une numération leucocytaire en hausse sans cause claire. Souvent, le patient peut très bien s’améliorer de l’affection pour laquelle il a été hospitalisé à l’origine, mais la hausse de la numération leucocytaire est préoccupante et retarde souvent la sortie de l’hôpital. À quoi faut-il penser chez le patient dont la numération leucocytaire grimpe à l’hôpital et dont la cause n’est pas évidente ?
Le diagnostic le plus probable dans le cas d’une leucocytose autrement inexpliquée chez un patient hospitalisé est le C. difficile.
Anna Wanahita, MD, de la St. John Clinic à Tulsa, Okla.., John Clinic à Tulsa, Okla, et ses collègues ont étudié prospectivement 60 patients admis dans un hôpital VA qui présentaient une leucocytose inexpliquée.1 Tous les patients ont eu des échantillons de selles envoyés pour la toxine C. difficile ; en outre, 26 patients témoins hospitalisés sans leucocytose ont également eu des selles envoyées pour la toxine C. difficile. Pour les besoins de l’étude, la leucocytose était définie comme un nombre de globules blancs supérieur à 15 000 par mcL. Tout patient pour lequel une toxine C. difficile a été envoyée en raison d’une suspicion clinique et qui s’est avéré positif a été exclu des résultats de l’étude.
Près de 60 % des patients présentant une leucocytose inexpliquée (35 sur 60) avaient une toxine C. difficile positive, contre 12 % des témoins (P inférieur à 0,001). Chez plus de la moitié des patients ayant un test C. difficile positif, la leucocytose est apparue avant tout symptôme de colite. La leucocytose a répondu au traitement par le métronidazole chez 83 % des patients ayant une toxine de C. difficile positive, et 75 % des patients ayant une leucocytose n’avaient pas de toxine de C. difficile positive.
Dans une autre étude, Mamatha Bulusu, et ses collègues ont réalisé une étude rétrospective de 70 patients hospitalisés ayant eu une diarrhée et ayant subi un test de dépistage de C. difficile.2 Ils ont évalué le schéma de la numération des globules blancs chez les patients positifs et négatifs pour la toxine de C. difficile. Le nombre moyen de globules blancs des patients positifs au C. difficile était de 15 800, contre 7 700 pour les patients négatifs au C. difficile (P inférieur à 0,01). Ils ont décrit trois schémas : un schéma dans lequel la leucocytose est apparue au début de la diarrhée ; un schéma dans lequel une leucocytose inexpliquée est apparue quelques jours avant la diarrhée ; et un schéma dans lequel les patients traités pour une infection avec leucocytose ont vu leur leucocytose s’aggraver au début des symptômes diarrhéiques. Le traitement au métronidazole a conduit à une résolution de la leucocytose chez tous les patients positifs au C. difficile.
Une autre possibilité dans ce cas était l’élévation du nombre de globules blancs en raison de la prednisone du patient. La prednisone peut augmenter le nombre de globules blancs dès le premier jour du traitement.3 L’élévation et la rapidité de l’augmentation sont liées à la dose. La perle importante est que la leucocytose induite par les stéroïdes implique une augmentation des globules blancs polymorphonucléaires avec une augmentation des monocytes et une diminution des éosinophiles et des lymphocytes.
Dr Douglas S. Paauw
Important, une augmentation des formes de bande (plus de 6%) et une granulation toxique ne se produisent que rarement avec une leucocytose induite par les stéroïdes, et la présence de ces caractéristiques devrait fortement suggérer une cause différente.4
Pearl : Pensez à une infection sous-jacente à C. difficile chez votre patient hospitalisé présentant une leucocytose inexpliquée.
Le Dr Paauw est professeur de médecine dans la division de médecine interne générale de l’Université de Washington, à Seattle, et il occupe le poste de directeur de stage des étudiants en médecine de troisième année à l’Université de Washington. Contactez le Dr. Paauw à .