Masterclass : Reconstruction de l’articulation AC- Partie II

Chris Mallac vous emmène dans la deuxième partie de sa Masterclass de réhabilitation en deux parties pour l’articulation acromio-claviculaire (ACJ) réparée chirurgicalement.

Chirurgie pour les blessures de l’ACJ

Les blessures de type III et de type II chez l’athlète lanceur de haut niveau sont le début du spectre pour la décision de stabiliser chirurgicalement l’ACJ. Cela est généralement déterminé au cas par cas, et les critères de la chirurgie par rapport à la gestion conservatrice peuvent être basés sur :

1. Les blessures antérieures de l’ACJ qui ont rendu l’articulation un peu dégénérative (nouvelle sur ancienne blessure).
2. Pour ceux qui pratiquent des sports à haut risque (sport de contact, sports de combat, motocross) où le risque de re-blessure peut être assez élevé, la préférence initiale est de traiter l’ACJ de manière conservatrice. Si l’ACJ est à nouveau blessée, cela peut alors pousser le chirurgien à envisager une stabilisation chirurgicale.
3. Dans les sports de lancer où il s’agit du bras dominant, une chirurgie précoce peut être préférée pour éviter toute sensation indésirable d’instabilité de l’ACJ ou de cliquetis et de claquements dans l’ACJ en raison des charges biomécaniques élevées imposées à l’articulation.
4. Dominance du bras. Les lésions de l’ACJ du côté dominant peuvent être un facteur déterminant pour une chirurgie précoce.
5. Degré d’instabilité. Les instabilités dans le sens antéro-postérieur ont tendance à mal se comporter avec une gestion conservatrice par rapport aux instabilités de type haut-bas.

La décision de gérer les blessures de type III chirurgicalement ou non chirurgicalement reste encore controversée. Certains chercheurs ont trouvé que le résultat après des blessures de l’AJC chirurgicales par rapport à des blessures non chirurgicales est assez similaire (Calvo et al 2006)1.

Si la décision est de retarder la chirurgie sur une blessure de l’AJC de type II et III, alors le délai habituel est de trois mois de réhabilitation conservatrice. Si l’athlète se plaint de douleurs résiduelles, de sensations d’instabilité ou d’une incapacité à pratiquer le sport aux niveaux de fonction antérieurs, la chirurgie est alors envisagée.

Les types IV, V et VI, plus graves, nécessiteront toujours une intervention chirurgicale.

Types de chirurgie

Il existe quatre types fondamentaux de procédures chirurgicales qui ont été décrites pour le traitement des blessures de l’ACJ. Il s’agit de :

(1) Réparation primaire de l’articulation de l’ACJ avec des broches, des vis, des plaques, des câbles à bande de tension ou des tiges.

Cette procédure implique une réparation ouverte de l’ACJ en utilisant une multitude d’options de fixation. Elle peut être effectuée avec ou sans reconstruction du ligament CC. Une étude comparative réalisée par Sugathan et Dodenhoff (2012)2 a révélé que le câblage par bande de tension, bien que préférable à l’intervention de Weaver-Dunn (voir ci-dessous) en termes de force de l’articulation croisée antéro-externe et de résultat fonctionnel dans les blessures aiguës de l’articulation croisée antéro-externe, présentait un risque plus élevé de complications postopératoires précoces par rapport à l’intervention de Weaver-Dunn et la nécessité d’une intervention chirurgicale ultérieure pour retirer toute pièce métallique dans et autour de l’articulation croisée antéro-externe. Ils ont recommandé la procédure de Weaver-Dunn, en particulier chez ceux dont la gestion conservatrice a échoué.

(2) Excision de la clavicule distale avec reconstruction des tissus mous (Weaver- Dunn).

Cette procédure implique la résection de la clavicule distale suivie de la libération du ligament CC de son attache sur l’acromion. L’extrémité détachée du ligament est ensuite fixée à la clavicule distale pour aider à la maintenir dans une position réduite. Le transfert du tendon conjoint, où la moitié latérale du tendon est transférée à la clavicule distale, a été récemment décrit. Le transfert du tendon conjoint a été soutenu comme étant supérieur à la technique originale de Weaver-Dunn parce que le ligament CC fonctionnel est laissé intact.

(3) Reconstruction coracoclaviculaire anatomique (ACCR).

La procédure ACCR implique une arthroscopie diagnostique de l’épaule et une excision arthroscopique de la clavicule distale. Le ligament AC est détaché de son insertion acromiale et attaché à la clavicule distale par deux trous de forage. Une autogreffe (le site donneur étant le gracile ou le semi-tendineux) ou une allogreffe est ensuite passée sous la coracoïde et à travers deux trous de forage dans la clavicule. Le greffon est ensuite attaché à lui-même en huit ou fixé à la clavicule par des vis d’interférence. Plusieurs études biomécaniques ont été réalisées qui illustrent que l’ACCR se rapproche davantage de la rigidité du complexe ligamentaire CC et produit moins de translation antérieure à postérieure au niveau de l’articulation AC par rapport à la procédure de Weaver-Dunn.

(4) Fixation arthroscopique par suture.

Il existe deux types de techniques chirurgicales pour restaurer les ligaments CC sans greffe. La première technique consiste à utiliser deux ancres de suture à travers quatre trous de forage dans la clavicule pour la fixation. Les ancres de suture sont fixées dans la coracoïde et attachées sur un pont osseux dans la clavicule. Dans le cadre de cette intervention, le ligament CC est également transféré. Le deuxième type de procédure implique l’utilisation de deux dispositifs de corde raide pour reconstruire les ligaments CC à travers deux tunnels uniques dans la clavicule et la coracoïde.

Réhabilitation postopératoire

Quel que soit le procédé chirurgical utilisé, le protocole de réhabilitation postopératoire sera similaire pour tous les types de chirurgie. Le principal point de différence sera que si une fixation par vis/plaque a été utilisée, celles-ci seront généralement retirées à environ huit semaines après l’opération.

Stage 1 : protection et immobilisation (0-6 semaines).

La majorité des chirurgiens demanderont une période conservatrice de six semaines d’immobilisation complète en écharpe pour permettre une guérison complète des tissus sans étirement indésirable des s ligamentaires reconstruits ou des dispositifs d’augmentation utilisés en chirurgie. Cette situation est très différente de celle d’autres chirurgies majeures de l’épaule, telles que les reconstructions d’épaule et les réparations de la coiffe des rotateurs, pour lesquelles le chirurgien encourage les exercices de type pendulaire au début de la phase de rééducation. Le retrait de la bandelette au stade précoce pose un problème : le poids du bras et de l’omoplate exerce une force de traction importante sur l’articulation croisée antéro-externe, et si cela se produit au stade précoce, l’articulation croisée antéro-externe peut présenter une laxité postopératoire excessive. Pour éviter cela, la plupart des chirurgiens préconiseront l’absence de pendule dans les six premières semaines et ne permettront pas que le bras ne soit pas soutenu lorsqu’il est en position verticale.

Les objectifs à ce stade sont donc :

1. Permettre la guérison des tissus mous ;
2. Diminuer la douleur/inflammation ;
3. Prévenir l’amplitude de mouvement protégée ;
4. Retarder l’atrophie musculaire des stabilisateurs scapulaires.

Pendant les deux premières semaines, le pendule peut être retiré à des fins d’hygiène uniquement. À deux semaines post-opératoires, le patient peut commencer des mouvements d’amplitude passive (guidés par le thérapeute) ou assistée active (guidée par le patient) de flexion et d’abduction en position couchée sur le dos. Ces mouvements de flexion et d’abduction sont lentement portés à 70° entre la deuxième et la sixième semaine, si la douleur le permet. En général, la rotation interne et externe peut être poussée jusqu’à ses limites tant que la douleur le permet. Les mouvements d’extension sont évités à ce stade précoce car ce mouvement produit la plus grande quantité de stress sur l’ACJ.

Le travail des tissus mous du pec majeur/ mineur, du lat issimus dorsi et du subscapularis si le bras peut être abducté confortablement loin pour exposer ces muscles est généralement aussi commencé tôt. En raison de la restriction des exercices de pendule dans les épaules reconstruites par l’ACJ, le bras a tendance à « coller » sur le côté assez facilement en raison de la contraction des tissus mous et de la capsulite adhésive dans l’articulation de l’épaule. Par conséquent, si le thérapeute peut accéder confortablement à l’épaule, alors des mobilisations passives douces de l’articulation de l’épaule (physiologiques ainsi qu’accessoires) sont autorisées pour l’articulation gléno-humérale.

Des exercices doux de mise en place de l’omoplate peuvent être effectués en position assise soutenue avec le harnais in situ. Ne permettez que des amplitudes de rétraction et de dépression indolores. Ces exercices peuvent être effectués sous forme de contractions isométriques de 10 secondes. Ces exercices peuvent être renforcés par des stimulateurs musculaires placés sur le trapèze inférieur et le stimulateur réglé sur un mode  » atrophie « .

De même, des stimulateurs musculaires peuvent être utilisés sur les deltoïdes et le grand pec en mode  » atrophie « . En décubitus dorsal, le patient peut commencer des exercices isométriques doux d’abduction et de rotation de l’épaule à quatre semaines postopératoires.

Critères de sortie du stade 1

1. Douleur et inflammation minimales dans l’ACJ.

Stage 2 : retrouver l’amplitude des mouvements (7-12 semaines).

Les principaux objectifs de cette étape sont :

1. Augmentation progressive de l’amplitude des mouvements ;
2. Augmentation progressive de la force isométrique ;
3. Maintien d’une ACJ sans douleur et d’une inflammation minimale.

L’écharpe est généralement retirée à six semaines post-op. En raison des restrictions sévères placées sur le mouvement dans les 6 premières semaines, la progression habituelle du mouvement est de permettre la flexion et l’abduction assistées actives dans les semaines 7 et 8, puis de progresser vers l’actif seulement dans les semaines 9 à 12. Les mouvements de rotation avec le bras sur le côté peuvent être effectués sans restriction dès le début ; cependant, l’extension est toujours évitée jusqu’à 10 semaines après l’opération. On s’attend à ce que le patient ait atteint 90% de l’amplitude des mouvements en flexion, abduction et main derrière le dos à la semaine 12 post-op.

Les mouvements isométriques du deltoïde, du pec major et du lat dorsi peuvent être progressés à ce stade dans des positions neutres et sans douleur ; la force de rotation peut être travaillée à travers l’amplitude avec les bandes. Des exercices plus agressifs de rétraction et de dépression scapulaire en position couchée peuvent également être progressés au début de cette étape.

Glissements de la paroi scapulaire (début)

Glissements de la paroi scapulaire (fin)

Alors que le patient atteint des plages confortables de flexion de l’épaule, des exercices doux de glissement de la paroi peuvent être commencés pour renforcer activement le serratus anterior. Pour effectuer un exercice de glissement mural (voir image ci-dessus), commencez avec les avant-bras en contact avec le mur. Faites glisser doucement les avant-bras le long du mur au-dessus de la tête, en effectuant une rotation externe lente des bras/avant-bras pendant la montée. Cela créera une rotation et une protraction de l’omoplate vers le haut, un excellent exercice pour activer le serratus anterior, un muscle nécessaire au contrôle du mouvement de l’omoplate.

Pour l’athlète impliqué dans un sport de course, la course sur tapis roulant avec le bras affecté tenant la poignée est autorisée à partir de la semaine 7. En raison de la difficulté de cette technique de course, les vitesses de course doivent être limitées à 12-14 km/heure. Au cours des semaines 9 et 10, la course sur le terrain est autorisée avec le bras maintenu sur le côté afin de minimiser les mouvements excessifs de flexion et d’extension de l’épaule. La course complète est autorisée au cours des semaines 11 et 12 et les vitesses élevées peuvent progresser lentement. Il est difficile d’atteindre des vitesses de pointe à ce stade en raison de la flexion et de l’extension agressives de l’épaule requises dans la phase d’entraînement du bras, les vitesses peuvent donc être freinées à 80% maximum.

Critères de sortie du stade 2

1. L’amplitude des mouvements atteint 90+%.
2. Aucune douleur résiduelle dans l’ACJ une heure après les exercices.
3. Aucune douleur nocturne dans l’ACJ.
4. Course sans douleur à 80% de vitesse.

Stage 3 : phase de renforcement (13-16 semaines).

Les objectifs principaux de cette étape sont :

1. Rétablir l’amplitude complète des mouvements.
2. Rétablir 90+% de la force de traction avant blessure.
3. Rétablir 70% de la force de poussée avant blessure.
4. Améliorer le contrôle neuromusculaire.
5. Intégrer des composantes d’habileté dans la réadaptation.

L’amplitude de mouvement qui devrait être proche de 90+% à 12 semaines post-opératoires est maintenant poussée dans des positions de fin d’amplitude. Cela peut être fait avec beaucoup d’auto-étirements dirigés par l’athlète pour les mobilisateurs globaux tels que le grand/petit pectoral et le latissimus dorsi et la flexibilité locale de la coiffe des rotateurs dans l’infraspinatus. De plus, les libérations myofasciales des tissus profonds dirigées par le thérapeute sur les muscles restreints ainsi que les mobilisations plus agressives de l’ACJ et de l’articulation gléno-humérale peuvent être utilisées pour améliorer l’arthrokinématique des articulations affectées.

Un travail de force plus traditionnel est maintenant commencé ou progressé s’il a été commencé plus tôt. En règle générale, la récupération de la force en salle de gym dans une ACJ est assez similaire à la récupération de la force dans une articulation glénohumérale. Elle doit progresser en fonction des directions de mouvement. L’ordre des directions de mouvements qui peuvent être progressées en toute sécurité, et une nouvelle direction ajoutée chaque semaine sont :

1. Tractions horizontales (par exemple, les rangs assis, les mouches couchées, les tractions couchées, les rangs à 1 bras).
2. Tiractions verticales (tractions en prise rapprochée, tractions à 1 bras, tractions aux latéraux, variations de menton).
3. Poussées horizontales (variations de push-up, presses sur banc/d’haltères/câble, banc incliné).
4. Poussée verticale (presse d’épaule avec haltères/ haltères, élévations latérales/de face).
5. Schémas diagonauxPNF (flexion/abduction/rotation externe à extension/adduction/rotation interne).

Il est prévu qu’à la fin de la semaine 16, la plupart des directions de mouvement aient été réintroduites cependant la force des mouvements de poussée ne sera que d’environ 70% des niveaux pré-blessure. De plus, tout mouvement de traction lourd sur l’épaule, comme les deadlifts, est également à éviter à ce stade. Des deadlifts plus légers avec l’omoplate maintenue en position rétractée peuvent être commencés, cependant la plupart du travail de force de la chaîne postérieure devra être effectué loin des deadlifts.

Un travail proprioceptif de niveau moyen à élevé peut également être intégré à ce stade avec des exercices tels que :

1. Le bras de fer en ballon suisse.
2. Push-ups sur des surfaces instables.
3. Exercices d’épaule de type bodyblade.

Pour l’athlète de sport de contact impliqué dans des sports de type hand-ball tels que le rugby, l’AFL, le basket-ball, les compétences peuvent maintenant commencer dans des situations sans contact.

Critères de sortie du stade 3

1. Amplitude complète et indolore des mouvements.
2. Test de foulard sans douleur.
3. Force de traction 90 % avant la blessure.
4. Force de poussée 70 % avant la blessure.
5. Course sans douleur à pleine vitesse.

Étape 4 : phase de retour au sport (16-24 semaines).

Les principaux objectifs de cette étape sont :

1. Maintien d’une amplitude de mouvement complète sans douleur.
2. Reprendre 90+% de la force pré-lésionnelle.
3. Intégrer le retour à l’entraînement complet/à l’entraînement de contact.

Cette phase est une continuation de la phase 3 en ce sens que l’athlète progresse toujours vers la force complète de l’épaule tout en augmentant parallèlement le retour à l’entraînement complet. Les mouvements de poussée peuvent être vraiment progressés dans cette phase pour retrouver 90+% de la force pré-blessure. L’athlète doit avoir une amplitude complète et indolore de la flexion, de l’extension et de l’abduction de l’épaule, de la main derrière le dos et de la flexion horizontale (test du foulard).

Si l’athlète est impliqué dans un sport de contact tel que le rugby, le football américain, l’AFL, le MMA/la lutte, alors la décision de commencer le contact contrôlé est également une décision basée sur certains critères. Avant de commencer le contact contrôlé, l’athlète devrait être capable d’effectuer :

1. Un clap push-up sans douleur;
2. Un bench dip sans douleur.

Ces deux mouvements imposent une force de traction et de compression élevée sur l’ACJ donc ce sont de bons mouvements de dépistage pour vérifier si l’ACJ a complètement récupéré de la blessure et de la chirurgie.

Critères de sortie du stade 4

1. Amplitude de mouvement complète et indolore.
2. Test sans douleur du foulard/clap push-up/ bench dip
3. Force de traction proche de 100% avant la blessure.
4. Force de poussée 90%+ avant la blessure. 5. Terminé l’entraînement de contact complet.

Retour à l’entraînement de contact

Rétablir un athlète blessé à l’ACJ dans des situations d’entraînement de compétition complètes nécessite une progression par étapes des exercices et des compétences qui ressemblent aux exigences de la compétition tout en permettant une protection appropriée de l’épaule/ACJ aux étapes critiques de la récupération. Une façon logique de préparer l’athlète à se préparer à un match est de modifier l’environnement d’entraînement en passant de situations sûres et contrôlées au début à des événements plus avancés spécifiques au jeu au fur et à mesure de la progression. Par exemple, commencer en position à genoux puis progresser en position debout, en marchant et en courant permet à l’athlète de pratiquer en toute confiance des composantes de contact sans craindre de nouvelles blessures de l’ACJ.

La feuille d’olivier est un exemple de la façon dont un athlète blessé à l’ACJ progresserait dans les situations de contact pour un sport combatif comme le rugby.

Conclusion

Le retour d’un athlète après une reconstruction chirurgicale de l’ACJ est similaire en termes de contenu et de délai aux autres chirurgies de l’épaule, à l’exception de quelques différences clés. Tout d’abord, la phase initiale de protection de six semaines est beaucoup plus importante à respecter chez l’athlète ayant subi une réparation de l’ACJ, car un mouvement précoce hors de l’écharpe peut entraîner une traction sur l’articulation qui peut rendre l’ACJ hypermobile dans la phase postopératoire précoce. En outre, la progression de l’amplitude fonctionnelle des mouvements est également différente de celle des autres chirurgies de l’épaule, dans la mesure où les mouvements de rotation sont autorisés dès le début, mais l’extension est évitée pendant les 10 premières semaines. Après ces légères différences, le reste du processus de rééducation est assez similaire dans son contenu aux autres chirurgies de l’épaule dans le développement de l’amplitude des mouvements, de la force et aussi des directives de retour au sport, en particulier le contact à l’entraînement.

Les étapes ultérieures de la rééducation dépendront fortement du sport choisi. Pour l’athlète de lancer, un lancer par intervalles approprié doit être tissé dans les dernières étapes de la réhabilitation, de même pour le lancer, le tennis, le golf et la natation. L’athlète pratiquant un sport de contact est confronté à une foule d’autres intégrations compliquées qui ne sont pas un problème pour les athlètes sans contact. La plupart des athlètes ayant subi une réparation de l’ACJ peuvent reprendre une activité sportive complète dans les six mois suivant l’opération, selon le sport pratiqué. Certains sports sans contact peuvent reprendre la compétition 14 à 16 semaines après l’opération. Les athlètes de force peuvent prendre beaucoup plus de temps et parfois jusqu’à neuf mois postopératoires.

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1. Calvo E et al (2006) Résultats cliniques et radiologiques du traitement chirurgical et conservateur de la blessure de l’articulation acromio-claviculaire de type III. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3) ; pp 300-305.
2. Sugathan HK et Dodenhoff RM (2012) Gestion de la luxation de l’articulation acromioclaviculaire de type 3 : Comparaison des résultats fonctionnels à long terme de deux méthodes opératoires. Réseau international de recherche savante ISRN Chirurgie Volume 2012, Article ID 580504, 6 pages.