Microcalcifications détectées comme une anomalie à la mammographie de dépistage : Résultats et suivi sur une période de cinq ans

Abstract

Objectifs. Cette étude a examiné les résultats des femmes participant à un programme de dépistage du cancer du sein rappelées pour l’évaluation des microcalcifications et a examiné l’incidence d’un carcinome mammaire détecté au cours des cinq années suivantes chez toutes les femmes qui ont reçu un diagnostic bénin lors de l’évaluation. Méthode. Une étude rétrospective a été menée auprès de 235 clientes ayant participé à un programme australien de dépistage du cancer du sein en 2003, qui ont été rappelées pour l’examen de microcalcifications détectées lors d’une mammographie de dépistage. Les dossiers des cinq années suivantes étaient disponibles pour 168 femmes dans le groupe des résultats bénins, y compris celles qui n’ont pas eu besoin de biopsie lors de l’évaluation initiale. Résultats. Une maladie maligne a été détectée chez 26,0 % () des femmes qui ont subi une biopsie. Aucune des femmes du groupe des résultats bénins, dont les dossiers de suivi sur cinq ans sont disponibles, n’a développé un cancer du sein ultérieur, découlant des calcifications initialement rappelées en 2003. Conclusions. Cette étude souligne l’efficacité d’un programme de dépistage australien dans le diagnostic de malignité chez les femmes présentant des microcalcifications détectées par dépistage. Ce résultat a été obtenu en déterminant correctement que 38% () des femmes étaient bénignes sans qu’il soit nécessaire de procéder à une biopsie ou à un rappel précoce. Un faible taux de biopsies chirurgicales ouvertes a été réalisé sans qu’aucun diagnostic de cancer ne soit manqué au moment de l’évaluation initiale.

1. Introduction

Le programme BreastScreen Australia dépiste plus de 1,5 million de femmes pour le cancer du sein dans toute l’Australie tous les deux ans . Au cours de la période 1993-2011, BreastScreen Australian Capital Territory and South East New South Wales (BreastScreen ACT & SENSW) a offert un service de mammographie de dépistage gratuit à toutes les citoyennes australiennes résidant dans l’ACT et le South East NSW. Bien que le service soit destiné aux femmes âgées de 50 à 69 ans, les femmes âgées de 40 à 49 ans et de plus de 69 ans ont été dépistées à leur demande. Le dépistage implique deux vues mammographiques de chaque sein : craniocaudale et oblique médiolatérale.

Les anomalies détectées lors de la mammographie de dépistage sont classées selon les classifications d’imagerie (1-5) recommandées par le rapport d’imagerie mammaire du National Breast Cancer Centre . Les cinq classifications d’imagerie mammaire sont les suivantes : catégorie 1, aucune anomalie significative ; catégorie 2, bénigne ; catégorie 3, indéterminée/équivoque ; catégorie 4, suspecte de malignité ; et catégorie 5, radiologiquement maligne. Chez BreastScreen ACT & SENSW, une classification d’imagerie mammaire 1 ou 2 sur une mammographie de dépistage est considérée comme bénigne et entraîne le rappel de la cliente pour un dépistage de routine. Une classification d’imagerie mammaire 3, 4 ou 5 sur une mammographie de dépistage entraîne le rappel de la cliente pour une évaluation. Le bilan effectué à la clinique d’évaluation peut comprendre un examen clinique, d’autres clichés mammographiques avec réassignation de la catégorie d’imagerie, une échographie, une aspiration à l’aiguille fine (AAF) ou une biopsie à l’aiguille centrale (BIC). La CNB est réalisée soit sous guidage échographique (UCNB) de calibre 14-16, soit sous forme de biopsie stéréotaxique à grande aiguille assistée par le vide (VALCS) de calibre 11. Une biopsie chirurgicale ouverte peut être nécessaire dans certaines circonstances.

Le programme respecte les normes d’accréditation nationales, fixées par BreastScreen Australia, consistant à rappeler pour une évaluation complémentaire un maximum de 10% des femmes lors de leur premier épisode de dépistage et 5% des femmes se présentant pour leur deuxième cycle de dépistage ou un cycle ultérieur, afin de minimiser les investigations inutiles chez les femmes dépistées.

Le but de cette étude était de déterminer l’incidence de la malignité détectée avec une évaluation plus poussée des femmes présentant une calcification indéterminée, suspecte ou maligne (classifications d’imagerie mammaire 3, 4 et 5) identifiée sur leur mammographie de dépistage. De toutes les calcifications classées comme indéterminées, suspectes ou malignes, l’incidence de la malignité associée a été rapportée par des études antérieures d’environ 10 à 48 % . Alors que la plupart des études rapportent un taux de malignité de 20 à 30%, une étude récente de Farshid et al. donne un chiffre de 47,9%.

2. méthodes

L’année 2003 a été choisie car elle permettait un suivi de cinq ans. Toutes les clientes de BreastScreen ACT & SENSW qui avaient une calcification rapportée comme classification d’imagerie 3, 4 ou 5 sur la mammographie de dépistage et qui ont été rappelées pour un bilan ont été incluses. Au total, 235 femmes éligibles ont été identifiées, et leurs dossiers médicaux ont été examinés rétrospectivement. Les images de mammographie réalisées en 2003 étaient des films à écran analogique. La cohorte comprenait à la fois les femmes qui ont été rappelées pour des calcifications seules et celles qui avaient une densité associée à des calcifications.

Pour chaque cas, les données suivantes ont été extraites des dossiers cliniques : l’âge de la patiente, la classification de l’imagerie mammaire telle que révisée lors de l’évaluation, les résultats de l’échographie (si elle a été réalisée lors de l’évaluation), toutes les investigations qui ont été menées, le résultat diagnostique de l’évaluation, et toute amélioration ou rétrogradation de la pathologie lors de l’excision chirurgicale pendant le traitement a été notée. En outre, la taille de la lésion a été mesurée en millimètres à partir de la vue mammographique non agrandie présentant le plus grand diamètre. Les mammographies originales n’ont pas pu être obtenues pour 40 des 235 femmes, et ces femmes ont donc été exclues de cette partie de l’analyse. La taille en millimètres de la tumeur maligne a été notée dans la pathologie chirurgicale au moment du traitement et les métastases ganglionnaires en cas de carcinome invasif ont été incluses dans les données. Les dossiers médicaux de 168 femmes du groupe bénin ont été examinés de 2003 à 2005 afin de noter l’apparition d’une tumeur maligne du sein, soit par diagnostic lors d’un épisode de dépistage ultérieur, soit sous forme de cancer d’intervalle entre les intervalles de dépistage. La notification des cancers d’intervalle au BreastScreen est obtenue par avis direct des clients, des chirurgiens et des médecins généralistes et est également demandée officiellement au registre des cancers.

Si un diagnostic de malignité a été posé après 2003 et avant avril 2008, la localisation et la nature de la malignité ont été comparées à la localisation des calcifications qui ont conduit à l’inclusion dans cette étude. Toute l’imagerie et la pathologie réalisées à la clinique d’évaluation BreastScreen ACT & SENSW ont été revues par deux radiologues et deux pathologistes dans le cadre d’une procédure d’assurance qualité standard. Aux fins de cette étude, un troisième radiologue a examiné de manière indépendante l’imagerie et la pathologie de toute femme chez qui une tumeur maligne a été diagnostiquée dans le sein ipsilatéral au cours de la période de suivi de cinq ans.

Les cas ont été stratifiés en quatre groupes en fonction du résultat de l’évaluation.(1) Bénignes : lésions diagnostiquées comme bénignes avec et sans biopsie (cela comprend les lésions diagnostiquées comme bénignes avec une confirmation pathologique, y compris le fibroadénome, le changement fibrokystique, l’adénose sclérosante, le papillome sclérosant et l’hyperplasie canalaire sans atypie après FNA, UCNB, VALCS ou biopsie chirurgicale ouverte).(2) Atypique : lésions limites diagnostiquées comme atypiques après FNA, UCNB, VALCS ou biopsie chirurgicale ouverte, y compris l’hyperplasie canalaire atypique (ADH) et l’hyperplasie lobulaire atypique (ALH). En 2003 (année de l’étude), les femmes dont la biopsie carottée montrait une hyperplasie lobulaire atypique au BreastScreen ACT étaient considérées comme ayant une lésion à haut risque nécessitant un dépistage annuel de routine sans qu’il soit nécessaire de procéder à une biopsie d’excision chirurgicale. Cette politique a changé au cours des années suivantes. Il n’y a pas eu de cas d’autres lésions limites telles que le carcinome lobulaire in situ (LCIS) ou les lésions épithéliales plates atypiques.(3) Carcinome canalaire in situ : lésion diagnostiquée comme maligne non invasive, après FNA, UCNB, VALCS ou biopsie chirurgicale ouverte (DCIS).(4) Carcinome invasif : lésion diagnostiquée comme maligne invasive, après FNA, UCNB, VALCS ou biopsie chirurgicale ouverte.

Pour les femmes ayant reçu un diagnostic de DCIS ou de carcinome invasif à la suite d’un FNA, d’un UCNB, d’un VALCS ou d’une biopsie chirurgicale ouverte lors de l’évaluation, la pathologie de l’excision chirurgicale lors du traitement a été examinée pour améliorer ou déclasser la lésion et ce diagnostic a été considéré comme le résultat diagnostique final. La taille du carcinome invasif après excision chirurgicale et la présence de métastases ganglionnaires ont été enregistrées.

Pour les besoins de l’analyse statistique, les cas bénins et atypiques ont été regroupés et désignés comme bénins, et le carcinome in situ et le carcinome invasif ont été regroupés et désignés comme malins. Les différences statistiques entre les groupes ont été analysées par des tests du chi carré bilatéraux et les valeurs inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du département de la santé de l’ACT et le comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université nationale australienne.

3. Résultats

Un total de 235 femmes rappelées pour une évaluation des calcifications catégorisées avec une classification d’imagerie mammaire 3, 4 ou 5 sur la mammographie de dépistage à BreastScreen ACT & SENSW, en 2003. La distribution de l’âge des clientes et le résultat de l’évaluation sont présentés dans le tableau 1.

La distribution des diagnostics et les investigations réalisées lors de l’évaluation sont présentées dans le tableau 2.

Les femmes dont le diagnostic final était une malignité étaient plus susceptibles d’avoir subi une FNA (71,4 % des FNA contre 28,6 %) ou une UCNB (100 % des UCNB). Cependant, la majorité des femmes qui ont subi un VALCS ont eu une issue bénigne (76,8 %). Il n’y avait pas de différence significative entre les cas bénins et malins et les taux de biopsie chirurgicale ouverte.

Le tableau 3 montre la classification révisée de l’imagerie mammaire attribuée lors de l’évaluation. Près de la moitié (39,1%, ) avaient une classification d’imagerie mammaire révisée de 1 ou 2 et ne nécessitaient pas d’examens complémentaires. Seules les femmes ayant une issue maligne ont reçu une classification d’imagerie de 5 et ces femmes ont contribué à 60,9% de la classification 4. Les femmes avec un résultat bénin ont contribué à 87,3% de la classification 3 (par rapport aux résultats malins contribuant 12,7%, ).

La distribution du diagnostic d’évaluation et le plus grand diamètre de la lésion des calcifications sont démontrés dans le tableau 4. Dans le groupe bénin, beaucoup plus de femmes étaient susceptibles d’avoir des lésions de calcifications s’étendant sur moins de 11 mm de diamètre (75,2%, sur 165), par rapport à 24,9% ( sur 165) qui avaient des lésions de 11 mm et plus de taille. Ceux du groupe malin présentaient 46,7%, ( de 30) avec des calcifications s’étendant sur moins de 11 mm de diamètre et 53,3% ( de 30) avaient des calcifications s’étendant >10 mm.

Parmi les 191 femmes signalées comme bénignes et les six femmes ayant reçu un résultat atypique, 168 femmes disposaient d’informations sur le dépistage futur (29 femmes n’avaient aucune information future). Sur ces 168 femmes disposant d’informations sur le dépistage futur, cinq (3,0 %) ont eu une tumeur maligne détectée au cours de la période de suivi de cinq ans (2003-2008). Une femme a été rappelée après le dépistage, en 2007, avec une lésion stellaire adjacente aux calcifications dans le sein ipsilatéral qui ont conduit à l’inclusion dans cette étude. La lésion stellaire s’est avérée être un carcinome canalaire invasif de grade 2 avec un DCIS non calcifié associé. Les calcifications adjacentes n’avaient pas été biopsiées lors de l’évaluation de 2003 ; cependant, un examen plus approfondi lors de la deuxième visite, en 2007, a confirmé que ces calcifications correspondaient à une maladie fibrokystique bénigne. De plus, on a découvert chez une femme un carcinome canalaire invasif de grade 3 avec un DCIS de grade nucléaire élevé dans un nouveau groupe de calcifications survenant superopostérieurement aux calcifications pour lesquelles elle avait été rappelée en 2003. Une biopsie ultérieure de ces calcifications précédemment évaluées a montré une calcification stromale bénigne et la présence d’un DCIS de bas grade non calcifié accidentel. Les trois autres cas de malignité se sont révélés être dans des sites du sein controlatéral non liés aux calcifications qui ont conduit à l’inclusion dans cette étude.

4. Discussion

Les calcifications sont l’une des caractéristiques importantes recherchées dans la mammographie de dépistage comme indicateur possible de la présence d’un carcinome mammaire précoce . Dans cette étude, nous avons examiné la signification des calcifications détectées sur la mammographie de dépistage dans le diagnostic du carcinome du sein à BreastScreen ACT & SENSW en 2003.

L’incidence de la malignité chez toutes les femmes présentant des calcifications détectées au dépistage et nécessitant une évaluation était de 16,1% (). Cela incluait les femmes avec et sans confirmation du résultat par biopsie.

L’incidence de la malignité chez les femmes présentant des calcifications détectées par dépistage et ayant fait l’objet d’un diagnostic pathologique lors de l’évaluation était de 26,0% (), ce qui est comparable aux études précédentes (20%-30%) bien que moins élevé que d’autres qui enregistrent des valeurs allant jusqu’à 47,9% . Notre travail diffère des études précédentes en incluant un suivi de cinq ans pour le développement ultérieur d’une malignité chez toutes les femmes qui ont été initialement rappelées pour une évaluation des microcalcifications, y compris celles qui ont reçu un diagnostic bénin sur la base de l’imagerie et de l’examen clinique seuls, sans qu’une biopsie soit nécessaire. Ceci a été fait pour vérifier la validité des résultats de l’évaluation. En outre, nous avons déterminé si l’une des malignités diagnostiquées par la suite se trouvait au même endroit que les calcifications évaluées, en 2003.

Comme les études précédentes n’ont pas inclus le suivi des femmes rappelées qui ont reçu un résultat bénin basé sur l’imagerie et l’examen clinique seuls sans biopsie, on ne sait pas s’il y a pu y avoir un taux accru de diagnostics de cancer manqués chez les femmes de ces études. La différence de taux de malignité peut également avoir été influencée par la taille plus réduite de l’échantillon, rendue nécessaire par la conception différente de notre étude. Le taux de biopsie chirurgicale ouverte dans notre étude est faible (6 %). Il n’est pas clair dans les études précédentes citant un taux de malignité plus élevé s’il y a également un taux accru de biopsie chirurgicale ouverte.

La microcalcification est la caractéristique mammographique la plus courante du DCIS, présente dans 80 à 90 % des DCIS présentant une anomalie mammographique . Parmi toutes les tumeurs malignes identifiées dans cette étude, l’incidence du carcinome in situ (DCIS) 13,9% () était supérieure à l’incidence du carcinome invasif 12,5% (). Ces données sont conformes à l’opinion largement publiée selon laquelle les calcifications sont plus susceptibles d’être associées à un CCIS qu’à un carcinome invasif sur une mammographie de dépistage. Le DCIS est de plus en plus diagnostiqué depuis l’avènement du dépistage mammographique généralisé et constitue une entité importante en raison de son association avec la malignité invasive. Le diagnostic pathologique du CCIS s’accompagne généralement d’une évaluation du grade nucléaire, attribué en fonction du niveau de différenciation morphologique des cellules malignes. Il a été démontré que le grade nucléaire du CCIS permet de prédire la probabilité de récidive et la progression du CCIS vers un carcinome invasif. Parmi tous les cas de DCIS, la plus grande proportion a été diagnostiquée pathologiquement comme étant de haut grade nucléaire (50 %), suivie par le grade nucléaire intermédiaire (30 %) et enfin le grade nucléaire bas (20 %). Des études antérieures ont trouvé une distribution similaire dans les cas de DCIS . Cela est principalement dû aux caractéristiques du DCIS de haut grade nucléaire (telles que la différenciation cellulaire réduite et la nécrose), qui facilitent le diagnostic des anomalies mammographiques, en particulier les calcifications .

Les calcifications se sont également avérées être associées aux lésions mammaires atypiques, qui sont des lésions mammaires limites dont le potentiel malin est incertain . Parmi tous les diagnostics finaux après une biopsie à l’aiguille et une biopsie chirurgicale, six (2,6 %) étaient atypiques, l’HLA et l’HAD contribuant dans des proportions égales.

Les lésions bénignes qui comprenaient tous les cas déterminés comme bénins à l’examen clinique et à l’imagerie uniquement et tous les cas diagnostiqués pathologiquement comme bénins représentaient la plus grande proportion des résultats finaux (81,3 %, ). Ceci est cohérent avec les études précédentes qui indiquent que la majorité des microcalcifications seront bénignes mais, en raison de leur association occasionnelle avec la malignité, nécessitent une investigation .

Les investigations menées pendant l’évaluation des femmes présentant des calcifications mammographiques détectées par dépistage se sont avérées varier en fonction du résultat final de l’évaluation. VALCS était l’investigation la plus couramment réalisée, la plus grande proportion de cas bénins, atypiques et de carcinome in situ subissant cette investigation plus que toute autre investigation. VALCS est considéré comme une alternative fiable à la biopsie chirurgicale ouverte pour fournir un diagnostic histologique des calcifications avec une classification 3, 4 ou 5 à l’imagerie mammaire. En outre, une biopsie chirurgicale ouverte a rarement été nécessaire (5,8 %, ). Cela indique que VALCS est utilisé comme une alternative efficace à la biopsie chirurgicale ouverte dans l’évaluation des calcifications dans ce programme de dépistage.

Le système de classification de l’imagerie mammaire utilisé pour le rapport des anomalies mammographiques du sein à BreastScreen ACT & SENSW est conçu pour fournir une terminologie standardisée de l’imagerie mammaire pour catégoriser les mammographies dans les centres de dépistage en Australie. Ce système diffère des systèmes de rapports et de données d’imagerie mammaire (BI-RADS) utilisés dans toute l’Amérique du Nord, car il s’agit d’un système de classement à cinq niveaux, plutôt qu’un système à sept niveaux, et il est conçu pour être appliqué aux mammographies de dépistage . Dans cette étude, les femmes qui ont reçu une classification d’imagerie mammaire 1 ou 2 lors de l’évaluation ont été considérées comme bénignes et n’ont pas eu besoin d’une FNA, d’une UCNB, d’une VALCS ou d’une biopsie chirurgicale ouverte. Celles qui ont été classées 3, 4 ou 5 par l’imagerie mammaire ont subi des examens complémentaires, le plus souvent par VALCS. Seule une petite proportion des cas dont l’issue finale est bénigne (4,6 %, ) ont reçu une classification d’imagerie mammaire 4 et aucun n’a reçu une classification d’imagerie mammaire 5. Une proportion significativement plus grande de cas bénins ont été assignés à la catégorie 3 de la classification d’imagerie mammaire que de cas malins (). Cette étude valide le système de classification de l’imagerie mammaire utilisé pour le compte rendu des mammographies de dépistage. Les données montrant les dimensions de la malignité pour les femmes présentant un carcinome invasif ont montré que 76% avaient une taille de cancer inférieure ou égale à 15 mm, soulignant le succès de la détection précoce des petits cancers dans le cadre du programme de dépistage.

Deux femmes de cette étude ont par la suite présenté un carcinome canalaire invasif détecté sur des sites adjacents aux calcifications qui avaient été déterminées comme bénignes après l’évaluation en 2003. Ces deux clientes n’ont pas subi de biopsie en 2003 car les calcifications ont été considérées comme bénignes (catégorie 2 de la classification d’imagerie mammaire) à la suite de l’examen clinique et de l’imagerie uniquement. Au cours de leur évaluation ultérieure (qui a abouti à une tumeur maligne), les deux femmes ont fait réexaminer les zones de calcification qui avaient été évaluées précédemment et il a été démontré que les zones de calcification d’origine n’étaient pas liées à la tumeur maligne ultérieure. Deux avis radiologiques indépendants ont été demandés pour confirmer cette impression. Trois femmes ont développé une malignité dans le sein controlatéral au cours de la période de suivi de cinq ans. Ainsi, sur les cinq (2,1 %) femmes chez qui une malignité mammaire a été diagnostiquée lors d’un futur dépistage, y compris celles qui n’ont pas eu de biopsie de la calcification lors de la visite initiale, aucune ne s’est avérée avoir un carcinome développé à partir de la lésion qui a conduit à leur inclusion dans cette étude.

L’étendue, la morphologie et la distribution des calcifications peuvent être utilisées pour prédire leur étiologie . Nous avons comparé le plus grand diamètre de la lésion des microcalcifications avec le résultat de l’évaluation. Les cas bénins étaient significativement plus susceptibles de présenter des lésions de calcifications de 0-5 mm de diamètre que les cas malins (). Une étude précédente suggère que les microcalcifications sont plus susceptibles d’être associées à la malignité si elles s’étendent sur une plus grande surface . Ce n’était pas le cas dans notre étude où le diamètre des lésions de calcifications malignes était extrêmement varié en taille. La morphologie des calcifications n’a pas été évaluée dans cette étude. Cela indique un autre domaine de recherche future.

La principale limite de cette étude est qu’elle ne fournit qu’un petit instantané d’informations provenant d’un service de dépistage du cancer du sein en Australie, sur une année. Bien que les résultats de cette étude puissent être généralisés à d’autres régions, il serait utile de mener d’autres recherches intégrant un échantillon plus important en incluant d’autres services régionaux de dépistage du cancer du sein. Une autre limite de cette étude est la perte de suivi des femmes. En effet, 29 femmes n’ont pas participé au dépistage après 2003. Bien que cela ne représente que 12,3% de l’échantillon total, il serait préférable de disposer de données de suivi sur cinq ans pour toutes les femmes. La petite zone géographique couverte par BreastScreen ACT & SENSW est avantageuse pour obtenir des informations de suivi car si une cliente est traitée pour un carcinome mammaire entre les intervalles de dépistage dans cette région, alors notre expérience indique que le programme BreastScreen est généralement notifié par le chirurgien ou le médecin généraliste. Le registre du cancer de l’État et du Territoire est également vérifié régulièrement par notre programme de dépistage pour les femmes qui pourraient avoir développé des cancers d’intervalle.

5. Conclusion

L’évaluation mammographique des calcifications et la classification selon la classification d’imagerie mammaire NBCC est une partie essentielle de l’évaluation des mammographies de dépistage potentiellement anormales. L’incidence de malignité associée à une anomalie mammographique de microcalcification dans notre étude est comparable aux résultats montrés par certains investigateurs et inférieure à celle d’autres investigateurs. La taille de l’échantillon peut jouer un rôle. Il n’est pas clair dans les études précédentes si les taux de malignité plus élevés sont associés à un taux accru de biopsie chirurgicale ouverte ou à un diagnostic de cancer manqué lors de l’évaluation initiale.

Cette étude diffère des autres en ce que les femmes rappelées pour une évaluation plus poussée qui ont eu un résultat bénin, y compris celles qui n’ont pas eu de biopsie et celles qui ont subi un diagnostic par biopsie, ont été examinées pendant une période de suivi de cinq ans. Cette étude démontre que le protocole d’évaluation basé sur la limitation de la FNA, de l’UCNB, de la VALCS et de la biopsie chirurgicale ouverte aux lésions ayant une classification d’imagerie mammaire de 3, 4 ou 5 est une stratégie efficace pour toutes les femmes rappelées avec des calcifications. Elle confirme également que les lésions de carcinome canalaire in situ de haut grade nucléaire représentent une proportion significative des carcinomes in situ diagnostiqués dans le cadre de ce programme de dépistage du cancer du sein. La majorité des carcinomes invasifs détectés étaient petits à moins de 15 mm montrés sur la pathologie du traitement chirurgical.

L’étude met en évidence l’efficacité d’un programme de dépistage australien dans le diagnostic de la malignité chez les femmes rappelées avec des microcalcifications détectées par dépistage, et en particulier dans le diagnostic de petits cancers invasifs sans preuve de diagnostic de cancer manqué tel que déterminé par le suivi longitudinal.

Conflit d’intérêts

A. M. Bicknell et G. J. Hazan sont employés par BreastScreen ACT.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Susan Bell et le personnel de BreastScreen ACT & SENSW pour leur aide dans ce projet.