Les plans HMO (Health Maintenance Organization) ont un réseau défini de médecins et d’hôpitaux locaux sous contrat pour fournir des soins aux membres. En général, les membres doivent utiliser ces fournisseurs de soins pour recevoir des prestations pour les services couverts, sauf en cas d’urgence. Certains plans HMO n’exigent pas d’aiguillage pour les soins spécialisés.
Les plans Point of Service (HMO-POS) comprennent toutes les caractéristiques des plans HMO plus la possibilité de sortir du réseau contracté pour certains services de soins de santé – généralement à un coût plus élevé. Certains plans POS n’exigent pas de recommandation pour les soins spécialisés.
Les plans PPO (Preferred Provider Organization) offrent aux membres l’accès à un réseau de médecins et d’hôpitaux sous contrat, mais leur donnent également la possibilité de rechercher des services couverts en dehors du réseau sous contrat, généralement à un coût plus élevé. Les membres n’ont pas besoin d’être référés pour des soins spécialisés.
Les plans PPO sont disponibles en tant qu’offres PPO locales (certains comtés au sein d’un état) ou régionales (RPPO). Les RPPOs desservent une zone géographique plus large – soit un seul état, soit une zone multi-états. Les RPPO offrent les mêmes primes, prestations et exigences de partage des coûts à tous les membres de la région.