Depuis la première ablation par cathéter pour l’arythmie cardiaque il y a plus de trois décennies, la technologie de l’ablation a continuellement évolué à un rythme rapide. Une grande partie des premiers progrès dans ce domaine ont été réalisés dans l’ablation des tachycardies supraventriculaires. Suite à une étude fondamentale de Haïssaguerre et al.1 en 1998, qui a démontré que les déclencheurs des veines pulmonaires sont des sources importantes de fibrillation auriculaire (FA), l’approche de la gestion de la FA a connu une révolution. L’isolation électrique des veines pulmonaires (VP) par ablation par cathéter est devenue une stratégie thérapeutique établie chez les patients atteints de FA paroxystique. Au cours des années suivantes, le rôle de l’ablation dans la FA s’est élargi et des stratégies plus étendues impliquant l’ablation des déclencheurs non pulmonaires et la modification du substrat auriculaire gauche se sont avérées efficaces, même dans les formes persistantes de FA.2
Ces dernières années, l’ablation par cathéter est également apparue comme une stratégie de traitement efficace pour les patients atteints de tachycardie ventriculaire (TV). Un domaine important d’expansion est l’utilisation de l’ablation par cathéter pour le traitement de la TV récurrente dans le contexte d’une cardiomyopathie ischémique (ICM) ou d’une cardiomyopathie non ischémique (NICM). L’ablation de la fibrillation auriculaire est couramment utilisée chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique ou de cardiomyopathie non ischémique qui subissent des chocs récurrents du défibrillateur en raison d’une fibrillation auriculaire réfractaire aux médicaments. De nombreuses avancées technologiques dans l’ablation de la FA ont été utilisées pour développer des techniques d’ablation de la TV liée à la cicatrice.
Parallèlement à l’expansion du rôle de l’ablation par cathéter pour la FA et la TV, de multiples nouvelles technologies ont été développées pour simplifier les procédures tout en visant à augmenter la sécurité et le succès des procédures. L’objectif de cette revue est de fournir une vue d’ensemble des nouveaux développements dans l’ablation de la FA et de la TV dans le contexte des maladies cardiaques structurelles. L’ablation d’autres tachycardies supraventriculaires et de la TV dans le contexte de cœurs structurellement normaux a déjà fait l’objet d’un examen approfondi et n’est pas abordée ici.
Nouvelles technologies et techniques pour l’ablation de la FA
À l’heure actuelle, la technique la plus largement utilisée pour l’isolation de la PV implique la délivrance de lésions d’ablation point par point autour de la circonférence de la veine. Un certain nombre de variantes de cette approche ont été développées. Au cours des premiers stades de l’isolation PV, une « approche segmentaire » consistant à cibler les potentiels PV les plus précoces à l’ostium de la PV était couramment utilisée. En raison des taux élevés de reconnexion et du risque de sténose PV, la technique a été progressivement modifiée et la technique dominante implique une ablation antrale circonférentielle pour réaliser l’isolation PV.3
(Film démontrant l’ablation du tissu ventriculaire dans un modèle de mouton sous visualisation directe à l’aide du cathéter IRIS. Après la délivrance de l’énergie radiofréquence, on observe un blanchiment du tissu, indiquant la délivrance d’une lésion d’ablation efficace)
Les techniques de modification du substrat auriculaire gauche pour la FA comprennent l’ablation linéaire et l’ablation d’électrogrammes fractionnés complexes. Ces techniques sont plus largement utilisées chez les patients souffrant de FA persistante comme stratégie adjuvante à l’isolation du PV.3 Ces deux techniques impliquent conventionnellement une ablation point par point. L’objectif de l’ablation linéaire est de diviser l’oreillette en segments plus petits, moins susceptibles d’entretenir des arythmies macroréentrantes.3 Les sites d’ablation linéaire les plus courants sont le toit de l’oreillette gauche et la région de l’isthme mitral. L’ablation d’électrogrammes fractionnés complexes, qui peuvent être représentatifs des » rotors » à l’origine de la FA, implique de cibler des zones fractionnées avec des longueurs de cycle courtes. Il est important de noter que la relation entre les régions fractionnées et les rotors reste spéculative.
Avancées dans la conception des cathéters pour l’ablation de la FA
Une approche point par point pour l’ablation de la FA est associée à un certain nombre de limitations, notamment des temps de procédure prolongés. C’est pourquoi de nouveaux modèles de cathéters, qui permettent l’application simultanée de plusieurs lésions d’ablation autour de la circonférence des PV ou dans l’oreillette gauche, ont été développés. Les exemples incluent les techniques d’ablation montées sur ballon et les cathéters multi-électrodes.
Les technologies montées sur ballon se concentrent sur la FA dépendante du déclenchement PV qui est principalement observée chez les patients aux premiers stades de la FA paroxystique. Trois technologies différentes à base de ballons ont été utilisées pour l’ablation des ostia PV ; la cryoablation, les ultrasons de haute intensité et le laser.2 Ces systèmes d’ablation sont conçus pour ablater soit la totalité de l’ostium de la veine pulmonaire, soit certains arcs de la circonférence de la veine pulmonaire.2 Au départ, des rapports faisaient état d’un succès limité des techniques à base de ballons en raison de leur incapacité à procéder à l’ablation de sites non PV et des défis techniques associés à l’isolation de la veine pulmonaire inférieure droite. Cependant, des études plus récentes ont rapporté que ces techniques avaient des taux de réussite comparables à ceux de l’ablation par radiofréquence pour l’isolation de la PV et des durées de procédure plus courtes.4-7
Les cathéters d’ablation multi-électrodes sont une autre technologie permettant de délivrer simultanément plusieurs lésions d’ablation pendant l’ablation de la FA. Les premiers modèles multi-électrodes comprennent le cathéter MESH® (Bard Electrophysiology, MA, USA) et le Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). Le cathéter MESH est un cathéter circulaire extensible non dirigeable doté de 36 électrodes.2 Le PVAC est un cathéter circulaire déflectable doté de 10 pôles capable de délivrer de l’énergie RF en mode unipolaire et bipolaire.2 L’une des principales limites de ces cathéters est le manque d’irrigation. Pour tenter de surmonter cette limitation, le cathéter nMARQ™ (Biosense Webster, CA, USA), qui est un cathéter multipolaire irrigué, a été récemment développé. Des études sont en cours pour déterminer les résultats à long terme après une ablation avec le cathéter nMARQ (voir Figure 1).4
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En plus de leur rôle dans l’isolation PV, des cathéters multi-électrodes ont été développés pour l’ablation basée sur le substrat dans l’oreillette gauche. Le cathéter d’ablation Tip-Versatile (TVAC ; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) a été conçu pour créer des lésions linéaires simultanées dans l’oreillette gauche, par exemple des lignes de toit, des lignes d’isthme mitral et des lignes d’isthme cavotricuspide.8 Il a été précédemment rapporté que le TVAC avait des résultats comparables à l’ablation conventionnelle pour les lignes d’isthme cavotricuspide avec des temps de procédure réduits.8 Il n’existe actuellement aucune étude randomisée comparant l’ablation conventionnelle à l’ACVT pour les lignes de toit et mitrales.
L’un des développements récents les plus importants dans l’ablation de la FA est la conception de cathéters qui fournissent un retour d’information sur la force de contact pendant l’ablation. Ces cathéters ont des capteurs intégrés à l’extrémité qui fournissent des informations en temps réel sur la force de contact. Un certain nombre d’études ont démontré de manière convaincante que la force de contact du cathéter est corrélée à la délivrance de lésions d’ablation efficaces et à une isolation PV durable.9-12 De plus, il a été signalé que les résultats cliniques étaient supérieurs chez les patients subissant une ablation de la FA avec des cathéters à force de contact par rapport aux cathéters d’ablation conventionnels.13 Les deux principaux cathéters à force de contact actuellement utilisés pour l’ablation de la FA sont le cathéter ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, USA) et le cathéter TactiCath™ (Endosense, Inc, Genève, Suisse).
Technologies de navigation à distance pour l’ablation de la FA
Des technologies de navigation à distance ont été développées ces dernières années pour simplifier la manipulation du cathéter pendant l’ablation de la FA.4 Les trois principales technologies de navigation à distance comprennent le système de navigation magnétique Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, USA), le système de navigation robotisé Sensei™ (Hansen Medical, CA, USA) et le système de cathéter à distance Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, USA). Ces trois systèmes utilisent des technologies différentes pour permettre la navigation à distance. Alors que le système Niobe utilise un système magnétique à distance, les deux autres systèmes utilisent des manipulateurs de cathéter à distance. L’effet global est que les opérateurs peuvent manipuler les cathéters à distance à l’aide d’une poignée de navigation 3D.14 Parmi les avantages potentiels de ces technologies, on peut citer une sécurité accrue, une manipulation plus précise du cathéter et une meilleure stabilité.15 Un certain nombre d’études ont démontré que les résultats de l’isolation PV avec la navigation à distance sont comparables aux techniques d’ablation conventionnelles.16,17 Cependant, elles sont également associées à des inconvénients, dont les plus importants concernent le coût et les aspects logistiques de l’installation de la technologie.
Avancées dans les techniques d’imagerie pour l’ablation de la FA
Au cours des premières étapes de l’ablation de la FA, la navigation du cathéter était uniquement basée sur le guidage fluoroscopique et les signaux intracardiaques. L’ablation de la FA était donc associée à d’importantes doses de radiation et à des difficultés occasionnelles pour déterminer l’orientation du cathéter.4 L’émergence des techniques de cartographie électro-anatomique (EAM) a constitué une évolution majeure dans ce domaine. Les systèmes EAM sont conçus pour créer une géométrie 3D de l’oreillette gauche et des VP et permettent une localisation précise de l’extrémité du cathéter dans le modèle.4 En outre, ces systèmes permettent d’identifier les cicatrices et fournissent des informations sur l’activation électrique par rapport à la carte anatomique. Un avantage supplémentaire est que l’EAM permet aux opérateurs d’identifier les zones d’ablation incomplète.4,18
Les deux techniques EAM les plus couramment utilisées sont le système Carto® (Biosense Webster, CA, USA) et le système EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, USA). Depuis leur conception, les techniques EAM n’ont cessé d’évoluer, et les itérations actuelles permettent d’intégrer des données issues de reconstructions 3D provenant de tomographies informatisées (CT), d’angiographies rotationnelles et d’imageries par résonance magnétique (IRM). Par conséquent, il est possible de délimiter l’anatomie complexe de l’oreillette gauche et de la PV avec un haut degré de précision.2,19,20 Plus récemment, il a été démontré que de nouveaux systèmes de cartographie, tels que le système de cartographie Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, USA), permettaient de générer rapidement des cartes à haute résolution dans des modèles animaux.21
L’IRM avec un rehaussement tardif au gadolinium est apparue comme une technique précieuse pour identifier les régions de fibrose et de cicatrisation auriculaires. Il a été démontré que le degré de fibrose permet de prédire le résultat chez les patients subissant une ablation de la FA.22 A l’avenir, l’IRM pourrait jouer un rôle important dans la sélection des patients pour l’ablation de la FA. De plus, le développement récent de cathéters compatibles avec l’IRM a ouvert un nouveau domaine de recherche. Les premières études ont démontré que l’IRM en temps réel peut être utilisée pour guider le placement du cathéter.23
L’angiographie rotationnelle est un outil potentiellement précieux pour l’imagerie en temps réel chez les patients subissant une ablation de la FA. L’angiographie rotationnelle implique l’acquisition en temps réel de l’anatomie de l’oreillette gauche et de la PV après injection d’un produit de contraste dans l’oreillette. Les images sont ensuite reconstruites et superposées aux images fluoroscopiques en temps réel (voir Figure 1).19,20,24 Il est également possible d’intégrer les images d’angiographie rotationnelle aux cartes électroanatomiques. Un certain nombre de technologies d’angiographie rotationnelle sont actuellement disponibles, notamment EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Pays-Bas) et DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Allemagne). Les avantages potentiels de l’angiographie rotationnelle par rapport aux systèmes EAM comprennent une distorsion anatomique moindre en raison de la création plus rapide de la géométrie de l’oreillette gauche.4,25
Une nouvelle technologie qui pourrait potentiellement révolutionner la gestion de la FA et surtout de la tachycardie et du flutter auriculaires gauches est l’imagerie électrocardiographique (ECGI). Cette technique utilise plus de 250 électrodes positionnées sur le torse pour enregistrer des électrogrammes unipolaires de la surface épicardique de l’oreillette. Le scanner est utilisé pour déterminer l’anatomie auriculaire et la position des électrodes par rapport à l’oreillette.26 Les électrogrammes unipolaires enregistrés sont utilisés pour dériver des informations sur les schémas d’activation cardiaque à l’aide d’une modélisation mathématique. Un certain nombre d’études récentes ont démontré des résultats prometteurs en utilisant l’ECGI. Shah et al. ont signalé que chez 44 patients souffrant de tachycardie auriculaire, l’ECGI (système de cartographie ECVUE, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) a permis de localiser efficacement la source de la tachycardie auriculaire chez 100 % des patients. De plus, dans 92 % des cas, le mécanisme de la tachycardie auriculaire a été diagnostiqué avec précision.27 Dans une étude de faisabilité menée par Haissaguerre et al. il a été démontré que l’ECGI permettait d’identifier les sources actives de FA avec une haute résolution.28 Plus précisément, ils ont mis en évidence des sources actives à proximité des veines pulmonaires chez les patients souffrant de FA paroxystique et des sources plus étendues chez les patients souffrant d’une forme plus soutenue de l’arythmie. Un certain nombre d’autres études ont également utilisé la cartographie non invasive pour identifier les sources de FA qui ont été ciblées pour l’ablation.29,30 Un exemple de rotors identifiés par l’ECGI est inclus dans la figure 2. L’ablation basée sur l’ECGI est actuellement en phase d’investigation, et des essais multicentriques sont en cours pour déterminer l’efficacité de cette technique.
Nouvelles technologies et techniques d’ablation des arythmies ventriculaires
Durant les premiers stades de l’ablation de la TV, les stratégies d’ablation étaient principalement basées sur des techniques classiques telles que l’entraînement et la cartographie d’activation pour cibler l’isthme critique du circuit de la TV.31,32 Bien que ces techniques soient efficaces dans une proportion de cas de TV, elles sont associées à des limitations importantes. Plus important encore, elles dépendent de la capacité de l’opérateur à induire des tachycardies soutenues cliniquement pertinentes et tolérées sur le plan hémodynamique. En raison de ces limites, les techniques d’ablation basées sur le substrat sont devenues de plus en plus importantes. L’ablation basée sur le substrat implique de cibler les électrogrammes tardifs et fractionnés qui sont des zones suggestives de cicatrices et de conduction anormale pendant le rythme sinusal.33 Le substrat arythmogène peut être endocardique, épicardique ou les deux.
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Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
L’ablation de la TV liée aux cicatrices dépend de manière critique de la délimitation détaillée de l’anatomie ventriculaire et de la localisation de la cicatrice et de la zone limite. L’EAM est largement utilisé à ces fins chez les patients atteints de TV.34 Comme nous l’avons vu précédemment, les systèmes EAM créent une géométrie de chambre en 3D et identifient les zones de tension anormale, et donc de cicatrice.4 Les systèmes EAM peuvent être utilisés pour créer des cartes de cicatrices épicardiques et endocardiques pendant l’ablation de la TV. Il est important de noter que si l’EAM est considéré comme la modalité d’imagerie standard pour l’ablation de la TV, il est associé à des limitations. Par exemple, il est peu probable que des mesures de tension uniques fournissent une représentation précise de cicatrices intramurales complexes en 3D. En outre, l’EAM est associée à un risque d’identification incorrecte des zones de faible tension en raison d’un mauvais contact.35,36
L’IRM à rehaussement différé (IRM-D) et l’imagerie TDM multidétecteur (TDM) sont apparues comme des techniques complémentaires précieuses qui peuvent surmonter certaines des limites de l’utilisation isolée de l’EAM. Comme c’est le cas chez les patients atteints de FA, les images de DE-IRM et de MDCT peuvent être intégrées aux cartes EAM. La DE-IRM fournit une imagerie 3D haute résolution de la taille, de la localisation, de l’hétérogénéité et de la transmuralité de la cicatrice. De nombreuses études ont démontré que les zones de rehaussement différé sont en corrélation avec les zones de faible tension sur l’EAM (voir Figure 2).37-39 Le rehaussement différé est en corrélation avec les sites d’ablation réussie chez les patients atteints de MCI.39 De plus, il a été rapporté que la DE-IRM identifie les canaux de conduction lente qui sont potentiellement des régions importantes des circuits de TV.40 Il est cependant important de noter que, dans la majorité des centres, la DE-IRM est actuellement limitée aux patients qui n’ont pas de défibrillateur cardioverteur implantable (DCI). Le développement de DAI compatibles IRM devrait considérablement élargir le rôle de cette technique d’imagerie dans l’ablation de la TV.
La TDM est associée à une haute résolution spatiale et temporelle.41 La TDM est efficace pour identifier les zones de calcification ventriculaire, de remplacement fibro-graisseux, d’amincissement de la paroi et de graisse épicardique. Il a été démontré que les zones d’amincissement de la paroi sont en corrélation avec les zones de faible tension identifiées pendant l’EAM (voir Figure 2).42 De plus, il a été démontré que la TDM identifie les zones abritant une activité ventriculaire anormale locale (LAVA) qui, comme nous le verrons dans les sections suivantes, est essentielle au mécanisme de la TV.43 Un avantage majeur de la TDM par rapport à l’IRM-D est que la technique peut être utilisée pour l’imagerie des patients porteurs d’un DAI. Les autres avantages de la TDM incluent la délimitation des artères coronaires, du nerf phrénique et du muscle papillaire.44 L’annotation pré-procédurale de ces structures est importante pour minimiser le risque intraprocédural. En outre, la localisation précise de la graisse épicardique à l’aide de la TDM rend la cartographie de la tension épicardique plus fiable. Globalement, la DE-MRI et la MDCT fournissent des informations complémentaires sur le substrat arythmogène chez les patients subissant une ablation de la TV.44
Récemment, l’ECGI a également été étudiée comme une modalité d’imagerie supplémentaire potentielle pour la cartographie de la TV. Wang et al. ont démontré que l’ECGI identifie avec précision le site d’origine de la TV dans plus de 90 % des cas par rapport à la cartographie invasive.45 En outre, l’ECGI a identifié le mécanisme de la TV avec un haut degré de précision. En outre, l’ECGI a identifié le mécanisme de la TV avec un haut degré de précision. Par conséquent, en plus de son rôle croissant dans l’arythmie auriculaire, l’ECGI pourrait devenir un outil efficace pour la cartographie de la TV. Bien que la recherche sur le rôle de l’ECGI dans la TV n’en soit qu’à ses débuts, cette technique peut fournir des informations précieuses qui peuvent être utilisées pour la planification pré-procédurale de la stratégie d’ablation. Il est important de noter cependant qu’à ce stade, le rôle de l’ECGI chez les patients atteints de TV liée à une cicatrice n’est pas clair, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider son rôle dans ce contexte.
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Advances dans les techniques de cartographie de la TV
Comme discuté dans la section précédente, l’EAM est la modalité d’imagerie la plus largement utilisée pendant l’ablation de la TV liée à une cicatrice. L’EAM implique généralement un échantillonnage point par point à l’aide de cathéters bipolaires conventionnels. Cependant, cette approche prend du temps et la densité de la cartographie est souvent insuffisante. Par conséquent, un certain nombre de nouvelles technologies de cartographie multipolaire ont été développées pour faciliter la cartographie rapide et à haute densité de l’activation. Les exemples incluent les cathéters » panier » à microélectrodes, les réseaux de microélectrodes sans contact et les cathéters multipolaires tels que les cathéters Pentaray et duodécapolaires.
Les cathéters » panier » à microélectrodes ont une conception extensible avec plusieurs cannelures, qui sont conçues pour se conformer à la forme de la chambre cardiaque. Chaque cannelure contient plusieurs électrodes d’enregistrement.34 Le cathéter panier Constellation® (EP Technologies, CA, USA) a déjà permis de réduire de manière significative les temps de cartographie chez les patients présentant une TV liée à une cicatrice.46,47 Cependant, ces cathéters sont associés à de multiples limitations potentielles. Par exemple, un déploiement inadéquat des cannelures peut entraîner une cartographie incomplète. De plus, le cathéter peut interférer avec la manipulation du cathéter d’ablation et potentiellement causer un traumatisme mécanique.34 Dans l’ensemble, l’utilisation des cathéters à panier pour l’ablation de la TV a été limitée à de petites séries de cas.34
Les matrices de microélectrodes sans contact consistent en des ballons gonflables avec de multiples électrodes unipolaires sur la surface. Les électrodes sont conçues pour détecter le potentiel électrique du champ lointain en plus de l’emplacement d’un cathéter de cartographie standard itinérant.34,48 Le mouvement du cathéter itinérant dans le ventricule est utilisé pour construire la géométrie endocardique. Les mathématiques de la solution inverse sont utilisées pour superposer de nombreux électrogrammes reconstruits sur un modèle endocardique.49 Ces systèmes sont conçus pour fournir une cartographie endocardique détaillée au cours d’un seul battement.48 La cartographie sans contact est principalement conçue pour la cartographie de l’activation et, étant donné qu’elle peut cartographier l’activation avec un seul battement, elle peut être utile chez les patients présentant une TV mal tolérée. Dans l’ensemble cependant, si des systèmes sans contact ont été utilisés pour la cartographie de la TV liée à la cicatrice, leur utilité n’est pas généralisée.50-52
Des cathéters multipolaires dirigeables ont également été développés pour la cartographie à haute densité pendant la TV. On peut citer le cathéter duodécapolaire Livewire™ (St Jude Medical, MN, USA) et le cathéter PentaRay® (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Le cathéter duodécapolaire est un cathéter orientable à 20 électrodes. Deux études antérieures ont démontré que le cathéter peut être utilisé pour acquérir des cartes à haute densité des surfaces épicardiques et endocardiques.53,54 Le cathéter PentaRay est constitué de cinq cannelures souples et flexibles avec plusieurs électrodes sur chaque cannelure. Le cathéter est conçu pour minimiser les complications traumatiques pendant la cartographie endocardique et épicardique. Un avantage majeur du cathéter PentaRay dans le contexte de la cartographie VT est que, en plus de la cartographie endocardique, il peut être utilisé pour acquérir des cartes à haute densité de la surface épicardique. Jais et al. ont démontré que le cathéter PentaRay produit une ectopie minimale pendant la cartographie épicardique,33 et est associé à des signaux artificiels minimaux. Par conséquent, au cours de l’ablation de la TV endocardique, le cathéter PentaRay peut être utilisé pour surveiller la réponse transmurale.
Avancées dans les stratégies d’ablation de la TV
Comme discuté précédemment, l’ablation de la TV en utilisant la cartographie d’activation et d’entraînement a traditionnellement été la stratégie la plus largement utilisée pour l’ablation de la TV.55 Cependant, une limitation majeure de ces approches est qu’elles dépendent de l’induction de la TV monomorphe qui est cliniquement pertinente et bien tolérée. En raison de ces limites, les approches basées sur le substrat sont de plus en plus utilisées chez les patients atteints de TV. Les stratégies d’ablation basées sur le substrat comprennent l’ablation linéaire à travers les canaux de tension, l’encerclement des cicatrices et l’homogénéisation des régions de cicatrices hétérogènes.
Il est important de noter que les approches basées sur le substrat sont également associées à des défis. L’un des principaux défis est la définition du critère d’évaluation après l’ablation. La non-inductibilité de la VT a été utilisée comme point final par de nombreux opérateurs. Cependant, cette approche est associée à des limitations importantes, notamment la non-reproductibilité et le manque de données convaincantes suggérant que la non-inducibilité prédit le résultat à long terme. Dans l’ensemble, il n’existe actuellement aucun consensus général quant au critère optimal de l’ablation de la TV basée sur le substrat.
Récemment, l’ablation du LAVA est devenue une technique d’ablation basée sur le substrat de plus en plus importante.33,56-58 L’objectif de l’ablation du LAVA est la dissociation ou l’isolation des fibres myocardiques survivantes dans les régions cicatricielles.33 Il est important de noter que le critère de l’ablation basée sur le LAVA est l’élimination complète du LAVA. Par conséquent, cette approche permet de surmonter les limites susmentionnées de la non-inductibilité de la TV comme critère d’évaluation. Jaïs et al. ont récemment démontré que l’élimination complète du LAVA est sûre et est associée à un résultat clinique supérieur.33 Plus récemment, le même groupe a démontré que chez les patients ICM avec un amincissement secondaire de la paroi, le LAVA épicardique peut être éliminé avec une approche endocardique, limitant ainsi la quantité d’ablation épicardique.59
La cartographie de la fréquence cardiaque fournit des informations précieuses pendant l’ablation de la TV basée sur le substrat. La cartographie des rythmes implique une stimulation en rythme sinusal sur différents sites et la comparaison de la séquence d’activation avec celle de la TV clinique. Des algorithmes automatisés peuvent être utilisés pour comparer les morphologies des QRS. Bien que la cartographie du rythme soit couramment utilisée comme technique complémentaire lors de l’ablation d’une TV liée à une cicatrice, elle est associée à d’importantes limitations. Par exemple, en plus de fournir des cartes de rythme qui correspondent à la TV clinique au site de sortie de la TV, les tissus normaux peuvent également produire des cartes de rythme correspondantes en raison des grands circuits de réentrée.34 Cependant, dans une étude récente intéressante, De Chillou et al. ont démontré que, chez les patients atteints de MCI, la réalisation d’une cartographie de rythme à haute densité et d’une annotation à l’aide d’un système EAM peut identifier avec précision les points d’entrée et de sortie d’un circuit de TV et démontrer l’orientation de l’isthme critique60. De plus, ils ont pu démontrer un bloc bidirectionnel à travers l’isthme après une ablation linéaire.
Avancées dans les techniques d’ablation pour la TV
L’un des principaux facteurs contribuant aux récidives de TV chez les patients présentant une TV liée à une cicatrice est l’incapacité à créer des lésions adéquates dans les zones critiques pour le circuit de TV. Les circuits VT intramuraux profonds sont particulièrement difficiles dans ce contexte. Les circuits TV intramuraux peuvent être inaccessibles à l’ablation par des approches épicardiques et/ou endocardiques. Un certain nombre de technologies ont donc été développées pour tenter de surmonter ces limitations. Les exemples incluent l’injection transcoronaire d’éthanol, l’ablation bipolaire, les cathéters à aiguille et les cathéters permettant une visualisation directe du tissu myocardique. Ces techniques sont discutées plus en détail ci-dessous.
L’ablation transcoronaire à l’éthanol pour la TV existe depuis plus de deux décennies.61 La technique implique l’identification de la branche de l’arbre coronaire alimentant le substrat arythmogène et l’injection d’éthanol pour ablater le substrat. Les stratégies initiales de sélection des branches coronaires étaient principalement basées sur des considérations anatomiques. Au fil des ans, la procédure a été affinée pour définir plus précisément les branches coronaires d’intérêt. Par exemple, il a été démontré que la cartographie du rythme à l’aide de fils guides d’angioplastie dans la circulation coronaire permettait de guider efficacement l’ablation transcoronaire. Un certain nombre d’études récentes ont démontré que, chez les patients présentant une TV difficile à contrôler malgré l’ablation par radiofréquence, l’ablation transcoronaire à l’éthanol est une stratégie alternative efficace. Il est toutefois important de noter que l’efficacité de cette technique est limitée par des facteurs tels qu’une anatomie coronaire défavorable et la récurrence de la TV modifiée.62
L’ablation bipolaire de forte puissance est une technique potentiellement efficace pour l’ablation des circuits de TV intramuraux profonds, en particulier les circuits provenant de l’intérieur du septum. L’ablation bipolaire consiste à positionner deux cathéters de part et d’autre du septum ou endo- et épicardique et à délivrer une énergie radiofréquence de forte puissance. Dans des modèles animaux d’infarctus et, plus récemment, dans des cœurs humains ex vivo explantés, il a été démontré que l’ablation bipolaire crée plus efficacement des lésions transmurales par rapport à l’ablation unipolaire standard63,64. Cette technique s’est également avérée efficace dans des rapports de cas et de petites séries de patients présentant une TV réfractaire aux techniques d’ablation conventionnelles65,66.
Une nouvelle technique intéressante conçue pour atteindre les substrats arythmogènes intramyocardiques profonds est l’ablation par cathéter à base d’aiguilles.67 La conception du cathéter comporte une pointe d’aiguille qui peut être étendue et rétractée. La pointe de l’aiguille est irriguée et peut cartographier ainsi qu’effectuer l’ablation. La technique implique la perforation du myocarde avec l’aiguille et la délivrance d’énergie pour créer des lésions intramurales profondes. Dans une étude de faisabilité récente, le cathéter a donné des résultats prometteurs.67 Cependant, la technique est actuellement en phase d’investigation et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir plus clairement son rôle dans l’ablation de la TV.
Enfin, les cathéters qui permettent une visualisation directe pendant l’ablation ont donné des résultats prometteurs dans des modèles animaux. Sacher et al. ont démontré que le cathéter IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, USA), qui permet une visualisation directe pendant l’ablation, a créé de manière fiable des lésions d’ablation dans 99 % des sites d’application avec des complications minimales dans un modèle ovin. De plus, le cathéter s’est avéré nettement plus efficace par rapport à un cathéter standard à pointe ouverte pour créer des lésions d’ablation.68 Encore une fois, cette technologie est actuellement en phase de recherche et aucune étude chez l’homme n’a été menée.
Conclusions
L’ablation par cathéter des arythmies cardiaques est un domaine en constante expansion et évolution. Ces dernières années, les progrès des techniques d’ablation par cathéter ont considérablement amélioré les résultats chez les patients atteints de FA et de TV. Cependant, ces techniques restent longues et inefficaces chez une partie des patients. Par conséquent, des progrès technologiques continus restent nécessaires pour améliorer les résultats.