Le péricarde est un sac à double paroi dans lequel sont contenus le cœur et les racines des grands vaisseaux (figure 1). Le sac péricardique enferme la cavité péricardique qui contient le liquide péricardique. De nombreuses pathologies peuvent provoquer une inflammation du péricarde, de la cavité péricardique et/ou du myocarde. La péricardite désigne l’inflammation du péricarde et la myocardite l’inflammation du tissu myocardique (muscle). Cependant, il est souvent difficile de différencier péricardite et myocardite, et elles ont tendance à s’accompagner l’une de l’autre. C’est pourquoi le terme périmyocardite est souvent utilisé dans la pratique clinique (dans cet article, les trois termes seront utilisés de manière interchangeable). L’étiologie, les caractéristiques cliniques et les caractéristiques ECG de la péricardite seront abordées ici. D’un point de vue clinique, les cliniciens doivent être capables de distinguer la péricardite de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Cela n’est pas toujours simple, car les deux affections provoquent une douleur thoracique intense et un sus-décalage du segment ST sur l’ECG. Cependant, comme nous le verrons plus loin, il est en fait assez simple de distinguer ces deux affections.
- Causes de la péricardite/myocardite aiguë
- Symptômes de la péricardite aiguë/myocardite
- Différenciation de la péricardite aiguë et de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI)
- L’ECG dans la péricardite aiguë (myocardite)
- Modifications de l’ECG dans la péricardite aiguë, la myocardite, la périmyocardite
- Les surélévations ST dans la péricardite aiguë
- Caractéristiques des élévations du ST dans le STEMI
- Inversions d’ondes T (ondes T négatives)
- L’élévation et la dépression du segment PR
- La fuite de troponine dans la péricardite aiguë
- Thèmes connexes
Causes de la péricardite/myocardite aiguë
La cause la plus fréquente de péricardite est l’infection, notamment virale. Ceci explique que la péricardite puisse toucher des individus de tous âges. Cependant, un large éventail d’affections locales et systémiques peuvent provoquer une péricardite. Les causes les plus fréquentes sont les suivantes :
- Polyarthrite rhumatoïde (PR)
- Lupus érythémateux systémique (LES)
- Infarctus aigu du myocarde (IAM)
- Post-.infarctus (y compris le syndrome de Dressler)
- Urémie
- Radiation au cœur
- Traumatisme
- Tuberculose
- Néoplasmes (cancer)
- Post chirurgie cardiaque (péricardite hémorragique).
Symptômes de la péricardite aiguë/myocardite
Il existe deux formes de péricardite : aiguë et chronique. Cet article se concentrera sur la première, car elle a des implications pour tous les cliniciens et l’ECG.
La péricardite aiguë provoque une douleur thoracique, qui peut être très difficile à discerner de la douleur causée par un infarctus du myocarde aigu. La douleur thoracique dans la péricardite aiguë peut être sévère et le patient peut également ressentir des sueurs froides, une tachycardie et une anxiété ; tous ces symptômes sont communs à l’infarctus du myocarde aigu. L’examen clinique peut révéler un frottement péricardique et l’échocardiogramme peut montrer une augmentation du liquide dans la cavité péricardique (épanchement péricardique). Un compromis hémodynamique peut survenir si l’accumulation de liquide dans le sac péricardique compromet la relaxation et/ou la contraction des ventricules et des oreillettes. Cette situation est appelée tamponnade cardiaque, qui a été discutée précédemment.
Différenciation de la péricardite aiguë et de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI)
La douleur thoracique rétrosternale causée par une péricardite aiguë peut être très similaire à celle observée chez les patients atteints de STEMI. De plus, la douleur de la péricardite aiguë peut également, comme dans le cas du STEMI, irradier vers le cou, les épaules ou le dos. Cependant, la péricardite aiguë est plus probable si l’inspiration et la position couchée sur le dos aggravent la douleur thoracique, et si la position assise et penchée en avant l’atténue ; la douleur dans le STEMI n’est pas affectée par la position. Néanmoins, la douleur thoracique rétrosternale de la péricardite aiguë est très similaire à celle du STEMI.
L’association de la douleur thoracique rétrosternale et du sus-décalage de ST à l’ECG explique pourquoi les cliniciens confondent souvent péricardite aiguë et STEMI. Cette confusion est encore compliquée par le fait que la myocardite aiguë peut entraîner des taux élevés de troponine (les cellules myocardiques peuvent mourir en raison de l’inflammation).
Notez deux différences concernant la présentation clinique du STEMI et de la péricardite aiguë :
- La péricardite aiguë a tendance à affecter des individus plus jeunes.
- La cause la plus fréquente de péricardite est l’infection, ce qui explique pourquoi de nombreux patients peuvent signaler des symptômes correspondant à des infections virales (en particulier dans les jours précédents).
L’ECG dans la péricardite aiguë (myocardite)
L’ECG est très efficace pour différencier la péricardite du STEMI. La figure 2 présente un exemple de péricardite. Les caractéristiques de l’ECG sont discutées ci-dessous.
Modifications de l’ECG dans la péricardite aiguë, la myocardite, la périmyocardite
L’ECG est utilisé pour diagnostiquer la péricardite aiguë. Il faut toujours écarter le diagnostic différentiel le plus grave, à savoir l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEM). Afin de fournir au lecteur des connaissances à ce sujet, nous allons maintenant discuter des caractéristiques de toutes les modifications ECG observées dans la péricardite aiguë, et les opposer aux modifications ECG observées dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST.
Les surélévations ST dans la péricardite aiguë
- Les surélévations ST dans la péricardite aiguë sont généralisées, ce qui implique qu’elles se produisent dans la plupart des dérivations ECG (à la fois les dérivations des membres et les dérivations thoraciques). En effet, chaque fois qu’un patient présente une douleur thoracique et des élévations ST généralisées, il faut toujours suspecter une péricardite aiguë.
- La dérivation V1 est typiquement épargnée par les élévations ST (c’est-à-dire que la dérivation V1 ne présente généralement pas d’élévation ST).
- Le segment ST est typiquement concave (lire sur les élévations du segment ST). Il peut y avoir une encoche dans le point J (que l’on peut voir dans les dérivations V4 et V5 sur la figure 2).
- L’amplitude du sus-décalage ST est typiquement <4 mm de haut.
- Il n’y a pas de dépressions ST réciproques.
- Les sus-décalages ST et les inversions d’ondes T ne se produisent pas simultanément.
- Les modifications de l’ECG dans la péricardite sont plutôt statiques et évoluent lentement au cours de plusieurs jours à plusieurs semaines.
Caractéristiques des élévations du ST dans le STEMI
- L’infarctus du myocarde avec élévation du ST (STEMI) provoque des élévations du ST localisées, ce qui signifie qu’il y a des élévations du ST dans quelques dérivations anatomiquement voisines (appelées dérivations contiguës). Par exemple, un STEMI inférieur provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF.
- Le segment ST est typiquement droit ou convexe (lire sur les élévations du segment ST).
- Les dépressions réciproques du segment ST sont très typiques du STEMI.
- Les élévations du segment ST et les inversions de l’onde T peuvent se produire simultanément dans le STEMI.
- L’ampleur de l’élévation du segment ST peut être considérablement supérieure à 4 mm.
- Les modifications de l’ECG sont dynamiques dans le STEMI. Par exemple, le développement d’ondes Q pathologiques, les modifications de l’amplitude du sus-décalage ST, l’inversion de l’onde T, etc. peuvent changer en quelques minutes ou quelques heures.
Notez toutefois que dans certains (rares) cas de myocardite aiguë, les sus-décalages ST peuvent être localisés. Il en résulte une situation dans laquelle il est très difficile d’exclure un STEMI sur la base de l’ECG.
Inversions d’ondes T (ondes T négatives)
Les élévations du segment ST se normalisent lentement dans la péricardite. Il faut parfois plusieurs semaines pour que les élévations du segment ST se résorbent. Par la suite, une inversion de l’onde T s’ensuit généralement. L’inversion de l’onde T peut être discrète et dure un mois. Comme mentionné ci-dessus, les élévations ST et les inversions de l’onde T ne se produisent pas simultanément dans la péricardite. Plus encore : Ondes T inversées (négatives).
L’élévation et la dépression du segment PR
Le segment PR n’est pas affecté dans le STEMI, alors que la péricardite aiguë provoque souvent une dépression du segment PR. Ces dépressions se produisent dans la plupart des dérivations, à l’exception de la dérivation V1, qui présente souvent une élévation du segment PR.
La fuite de troponine dans la péricardite aiguë
L’élévation des troponines est fréquente dans la péricardite aiguë. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis ; JACC 2003) ont montré qu’un tiers des patients présentaient des élévations de troponine ; au total, 8% avaient des taux de troponine significativement élevés. Cependant, il n’y avait pas d’association entre le taux de troponine et la survie.
Vous trouverez ci-dessous un exemple d’ECG d’un patient atteint de péricardite aiguë. Notez que les changements ECG sont plutôt subtils.
Thèmes connexes
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