Les urgences répondent à une « bagarre de bar » avec des blessures inconnues. A son arrivée, l’équipe trouve trois patients. Le patient n° 1 présente des lacérations à l’avant-bras droit et au-dessus de l’œil droit ; le patient n° 2 présente de multiples écorchures au visage ; le patient n° 3 se plaint de douleurs abdominales et présente initialement des signes de blessure à l’abdomen.
La police indique à l’équipage qu’un couteau de cuisine de 10″ a été trouvé près du patient n° 1. Leur évaluation rapide révèle que les patients n° 1 et 2 sont stables, n’ont pas de saignement actif et sont orientés. Le patient n°3 est assis sur le sol, appuyé contre un mur. Ses signes vitaux sont les suivants : pouls 103, tension artérielle 98/40 et respiration 22 et superficielle. Il répond aux commandes verbales mais se plaint d’une douleur dans le quadrant supérieur gauche. Une petite blessure est notée juste en dessous de la cage thoracique avec un saignement extérieur mineur.
La question clé ici implique les questions suivantes : Quelle est la gravité de la blessure du patient n°3 ? Le couteau a-t-il pénétré son péritoine, pénétrant dans son abdomen ? La blessure est-elle dans l’abdomen ou le thorax ? Implique-t-elle ou affecte-t-elle son poumon ?
Dans les blessures pénétrantes à l’abdomen, il y a de multiples organes, vaisseaux sanguins et couches de graisse pour absorber ou dévier l’objet pénétrant, rendant les dommages aux organes presque impossibles à identifier clairement. Les meilleurs indicateurs d’un éventuel dérèglement du contenu abdominal sont le point d’entrée et un bon examen physique. Il est également utile de développer un indice de suspicion, en anticipant les blessures potentielles lors d’un traumatisme pénétrant. La clé de la survie de ces patients est une stabilisation et un transport rapides vers le centre de traumatologie le plus proche.
Le principal facteur de mortalité lié à un traumatisme abdominal est l’hémorragie. En raison du grand nombre de vaisseaux sanguins et d’organes regroupés dans la région abdominale, ces patients présentent un risque accru d’hémorragie importante, même avec une blessure apparemment petite. Le sang provenant des plaies pénétrantes de l’abdomen peut s’accumuler dans l’abdomen antérieur, le bassin et le rétropéritoine. Chacun d’entre eux peut contenir bien plus d’un litre de liquide sans signes extérieurs.
Avec l’augmentation du nombre de patients sous anticoagulants à long terme, il est important de comprendre comment ces médicaments augmentent le risque de mortalité par hémorragie abdominale. L’anticoagulant warfarine (coumadine) agit en modifiant la cascade de coagulation, tandis que le clopidogrel (Plavix) et l’aspirine agissent en diminuant la capacité des plaquettes à former un caillot. En utilisant des voies différentes, ces médicaments augmentent le temps de coagulation, ce qui augmente également le risque d’hémorragie majeure et de décès.
Une exposition correcte du site de l’arme blanche est une partie essentielle des soins préhospitaliers. S’il existe une plaie thoracique par succion, les prestataires du SAMU doivent l’identifier et s’assurer qu’elle est correctement fermée. Si une éviscération s’est produite dans une plaie abdominale, l’organe ne doit pas être repoussé, mais recouvert d’un pansement humide et protégé.
Anatomie &Examen
D’abord, nous devons établir la taille de l’abdomen. Il s’étend du bas du diaphragme aux ligaments pelviens, de la paroi abdominale à la colonne vertébrale, et d’un côté à l’autre.(1) L’intérieur de l’abdomen antérieur est tapissé par le péritoine, une couche membraneuse située juste en dessous de la peau. C’est la plus grande des cavités de l’abdomen.
La vessie, et l’utérus chez les femelles, se trouvent dans la partie inférieure de la cavité abdominale. En raison de la façon dont l’abdomen se penche, elle forme la cavité pelvienne. La cavité rétropéritonéale se trouve derrière l’abdomen antérieur, enfermée dans son propre sac membraneux. L’aorte, la veine cave et les reins résident dans la cavité rétropéritonéale.
L’abdomen est divisé en quatre quadrants pour faciliter l’examen, la description et la documentation. Les quadrants sont étiquetés supérieur droit, inférieur droit, supérieur gauche et inférieur gauche. Ils correspondent à des organes abdominaux spécifiques, contribuant à établir votre indice de suspicion de lésions d’organes et de vaisseaux sanguins.
Le quadrant supérieur droit contient le foie, la vésicule biliaire et le rein droit. Le quadrant inférieur droit contient le côlon ascendant et la moitié du côlon transverse et une partie de l’intestin grêle. Le quadrant supérieur gauche contient l’estomac, la rate et le rein gauche. Le quadrant inférieur gauche contient le reste du côlon transverse ainsi que le côlon descendant et sigmoïde et l’intestin grêle. Le pancréas est à cheval sur les quadrants supérieurs droit et gauche, et la vessie urinaire est à cheval sur les quadrants inférieurs droit et gauche. Les organes féminins résident également dans les quadrants inférieurs droit et gauche et l’utérus est à cheval sur les deux quadrants inférieurs.
En plus des organes, les principaux vaisseaux sanguins sont également situés dans chaque quadrant. L’aorte est généralement sur la ligne médiane, et la veine cave inférieure est juste à droite de la ligne médiane. Ces vaisseaux sont situés dans la cavité rétropéritonéale, près de la colonne vertébrale. Les artères rénales sont également situées dans la cavité rétropéritonéale, se ramifiant de l’aorte au niveau de la colonne thoracique inférieure. L’artère et la veine hépatiques sont principalement situées dans le quadrant supérieur droit. La bifurcation de l’aorte se produit à peu près au niveau de la vessie et les artères fémorales sortent par les quadrants inférieurs droit et gauche.
L’examen de l’abdomen doit commencer par une inspection visuelle et une auscultation de la plaie d’entrée, si possible. Ne commencez pas l’examen abdominal par une palpation profonde car cela peut aggraver le saignement intra-abdominal et ce n’est pas un indicateur fiable de saignement pelvien ou rétro-péritonéal, surtout chez les patients obèses. L’identification d’une section rigide de la paroi abdominale par une palpation légère indique généralement la rupture intrapéritonéale d’un vaisseau sanguin ou d’un organe creux, tel que l’intestin. Cet état peut entraîner une septicémie due au déversement du contenu intestinal ou une mortalité accrue due à la rupture d’un vaisseau.
Circonstances particulières
Il est important de comprendre l’anatomie de l’abdomen et sa correspondance avec les différents quadrants. Cela vous aidera à fournir un meilleur rapport, même si vous ne serez pas en mesure de déterminer l’emplacement exact ou l’étendue du saignement. Voici des circonstances particulières dont vous devez être conscient lors de l’évaluation et du triage d’un patient présentant une plaie abdominale.
Pneumothorax : à chaque inspiration et expiration, le diaphragme se déplace de haut en bas, modifiant la taille et l’emplacement des organes du quadrant supérieur. L’expiration déplace le foie, la rate et l’estomac dans la partie inférieure de la cage thoracique, exposant ces organes à des dommages en cas de blessure à la poitrine. Lors d’une inspiration profonde, les poumons sont ramenés dans les quadrants supérieurs de l’abdomen, ce qui les expose à des blessures.
Lorsqu’un patient a subi une blessure pénétrante à la partie inférieure des côtes, il faut toujours inclure une évaluation approfondie des bruits pulmonaires pour exclure un pneumothorax. Une surveillance étroite et un supplément d’oxygène sont des considérations importantes lors de la prise en charge de ces patients.
Éviscération : Certaines blessures abdominales pénétrantes peuvent entraîner une éviscération, une protrusion des organes à l’extérieur de la paroi abdominale. Il existe deux causes principales d’éviscération. La première est une large blessure qui traverse le péritoine, provoquant une éruption soudaine du contenu abdominal. La seconde est plus subtile ; il s’agit d’une petite plaie avec un saignement minime lorsque le patient développe une pression intra-abdominale. La pression sera libérée par toute ouverture disponible, envoyant souvent le contenu abdominal à la surface.
Les soins des organes éviscérés nécessitent une attention particulière aux détails. Ces parties du corps extrudées sont généralement entourées de liquide stérile et protégées de l’air, le traitement doit donc recréer cet environnement protecteur. Manipulez les organes aussi peu que possible. Lorsque vous devez les déplacer, utilisez un drap stérile, à moins que vous ne portiez des gants stériles. Recouvrez les organes d’une gaze ou d’un drap stérile et mouillez-les avec du sérum physiologique stérile. Il est vital pour la survie des organes que ceux-ci restent couverts et humides
pendant le transport.
Saignement artériel : Comme indiqué dans la section précédente, plusieurs vaisseaux sanguins importants se trouvent dans l’abdomen. Lorsqu’on a affaire à une blessure pénétrante autour de l’ombilic, il faut considérer que l’aorte peut être impliquée. Cette blessure a une faible probabilité de survie, et il ne faut pas retarder le transport.
Lorsqu’un patient souffre d’une blessure pénétrante au flanc, vous devez fortement suspecter une lacération de la vascularisation rénale ou des reins. Ces deux scénarios nécessitent un traitement chirurgical précoce pour endiguer le flux sanguin et préserver la fonction rénale.
Les lésions organiques : L’abdomen est constitué de deux types d’organes, creux et solides. Les organes creux sont des réservoirs de fluides corporels ou des conduits d’excrétion des déchets corporels. L’estomac, les intestins et la vessie urinaire sont des exemples d’organes creux. Les blessures pénétrantes de ces organes entraînent le déversement de bactéries, d’aliments partiellement digérés et d’autres déchets. On peut également s’attendre à des lésions vasculaires lors de blessures pénétrantes impliquant des organes creux. Outre l’hémorragie, le risque le plus important est l’infection péritonéale.
Les organes solides, comme le rein et la rate, sont des organes de filtration, ce qui signifie qu’ils sont denses et contiennent des quantités massives de vaisseaux sanguins. Le plus grand risque dans cette population de patients est l’hémorragie, et le seul traitement est l’intervention chirurgicale. Contrairement aux organes creux, le contenu de ces organes est du sang, donc bien que le risque d’infection péritonéale soit moindre, des hémorragies peuvent toujours se produire.
Conclusion
Vous placez un masque à oxygène sur le patient mais vous remarquez qu’il semble toujours travailler dur pour respirer. Une évaluation de son poumon gauche révèle une diminution du son pulmonaire, mais la lecture de l’oxymètre de pouls reste à 95% avec le non-rebreather. Une légère palpation de l’abdomen révèle une rigidité dans le quadrant supérieur gauche et suscite un cri de douleur de la part du patient. Cela augmente votre indice de suspicion d’une blessure à la rate avec hémorragie intra-abdominale. Deux intraveineuses sont posées et le patient est transporté au centre de traumatologie le plus proche.
Dans ce cas, de nombreux éléments sont impliqués dans l’évaluation et la prise en charge d’un traumatisme abdominal pénétrant. Les considérations pendant la phase d’évaluation doivent inclure les caractéristiques du projectile pénétrant, la localisation de la plaie et un indice de suspicion élevé si le patient saigne. Vous devez également tenir compte des médicaments lors de l’évaluation et de la détermination de la gravité de la blessure.
N’oubliez pas que la chirurgie est le seul traitement pour une blessure grave à l’abdomen, un transport rapide vers le centre de traumatologie le plus proche est donc de la plus haute importance. JEMS