Discussion
Une solution topique de DPCP est souvent utilisée chez les patients souffrant d’AA résistante au traitement et chez ceux présentant une perte de cheveux supérieure à 50%. Dans la présente étude, l’efficacité du DPCP a été confirmée chez des patients présentant différentes sévérités d’AA. De plus, le traitement à intervalles plus longs (21 jours contre 7 jours) a semblé donner de meilleurs résultats et augmenter le confort et la sécurité.
La première utilisation de médicaments produisant une allergie de contact dans le traitement de l’AA remonte aux années 1970. Le mécanisme d’action de ce groupe de médicaments reste peu clair. Il est probablement basé sur le passage de la réponse des cellules T de Th1 à Th2 et la réduction de l’inflammation locale autour des follicules pileux induite par les cytokines inflammatoires liées à la réponse de type Th1 . Ce phénomène a été nommé par Happle « compétition antigénique ». Parmi les facteurs immunologiques, de nombreux rapports de la littérature décrivent les infiltrations de lymphocytes CD8 et CD4+ dans la zone périfolliculaire comme les plus fréquemment visibles dans l’examen immuno-histologique aux premiers stades de la maladie. Le nombre de lymphocytes T (en particulier les lymphocytes T auxiliaires) dans le sang périphérique diminue. Sur la peau affectée, on observe l’expression de cytokines pro-inflammatoires telles que l’interleukine (IL)-1 et IL-2, l’interféron (IFN)-γ et le récepteur I du TNF. Dans le type chronique de la maladie, les lymphocytes T cytotoxiques prédominent tandis que le phénomène d’apoptose, c’est-à-dire le processus de mort cellulaire programmée, augmente . Des études récentes ont soulevé la possibilité que l’AA ne soit pas uniquement médiée par l’axe Th1. Des modèles animaux de souris ont montré que les sensibilisateurs de contact produisant une hypersensibilité de type retardé abrogent les réactions auto-immunes, entraînant une réduction du nombre de leucocytes infiltrant la peau et des signes similaires au blocage de l’extravasation leucocytaire, tandis que l’activation des cellules suppressives myéloïdes contribue à l’extinction des cellules T autoréactives.
Comprendre la pathogenèse multifactorielle de l’AA permet d’expliquer les difficultés à obtenir de bons résultats thérapeutiques. Les facteurs génétiques contribuent à 10-25% des cas d’AA. L’étude de Rodriguez et al. menée sur des jumeaux a révélé que l’AA était concordant dans 42% des ensembles de jumeaux monozygotes et seulement dans 10% des jumeaux dizygotes . Petukhova et al. dans leur découverte révolutionnaire ont prouvé l’existence de gènes significativement associés à l’AA . L’examen de 1 054 patients et leur comparaison avec 3 278 témoins sains ont permis de déterminer 8 gènes qui sont significativement impliqués dans le développement de la maladie. En outre, on a découvert que certains de ces gènes pouvaient être responsables du développement du diabète de type I et de la polyarthrite rhumatoïde. L’AA est plus fréquent chez les patients atteints du syndrome de Down. Elle coexiste aussi souvent avec d’autres maladies à médiation immunitaire comme les maladies atopiques, le vitiligo acquis, le lichen plan, la thyroïdite de Hashimoto, le diabète sucré, le lupus érythémateux disséminé et la polyarthrite rhumatoïde. Chez certains patients, des anticorps contre divers antigènes sont présents dans le sang, par exemple des anticorps antithyroïdiens, des anticorps antithyroglobuline, des anticorps contre les cellules pariétales de l’estomac et des anticorps nucléaires. Des facteurs environnementaux, en particulier le stress, déclenchent l’apparition ou la progression de la maladie. De nombreuses tentatives ont été entreprises pour mettre en évidence l’association entre le développement des lésions de l’AA et le stress perçu. Dans les années 1950, Anderson a rapporté que chez 23% des patients souffrant d’AA, l’apparition de la maladie avait été précédée d’une forme de stress mental. Dans la peau lésionnelle, plusieurs associations ont été observées : une densité accrue d’innervation et la libération d’une quantité accrue de substance P (SP) dans l’infiltrat périfolliculaire ; la libération accrue de vasointestinal peptide (VIP) et de calcitonin gene-related peptide (CGRP-I) dans la couche papillaire de la peau ; et l’expression du neuropeptide Y (NPY) sur les cellules de Langerhans. Le stress stimule la libération de SP sur les terminaisons des nerfs sensoriels et ensuite, le SP active une cascade de changements cellulaires, la dégranulation des mastocytes et l’induction de la molécule d’adhésion leucocytaire endothéliale-1 (ELAM-1) sur l’endothélium vasculaire. Une prédominance du NPY produit une action vasoconstrictrice, qui est responsable d’une altération de la microcirculation dans les follicules pileux. Selon certains auteurs, certains types de personnalité humaine sont prédisposés à l’apparition de lésions au cours de l’AA .
À ce jour, trois allergènes de contact ont été utilisés dans le traitement de l’AA : le dinitrochlorobenzène (DNCB), le dibutylester de l’acide squarique (SADBE) et le DPCP. En raison des propriétés mutagènes du DNCB et du manque de stabilité chimique du SADBE, le DPCP reste l’immunomodulateur le plus fréquemment utilisé. Le traitement au DPCP commence après une sensibilisation initiale avec une solution à 2 % de cet agent. Ensuite, une solution de faible concentration de DPCP est appliquée à doses croissantes sur la peau du cuir chevelu jusqu’à l’apparition d’un eczéma de contact. Dans la littérature, l’efficacité du traitement est d’environ 60-70% avec une fréquence relativement faible d’effets secondaires. La majorité des chercheurs optent pour un schéma d’application traditionnel, c’est-à-dire que 2 semaines après la sensibilisation initiale, la solution est appliquée tous les sept jours. Ce régime a été utilisé par Aghaei chez 27 patients. Dans son étude, une rémission complète a été obtenue chez 6 patients et une rémission partielle (10-90%) chez 16 patients . Les effets indésirables les plus fréquents sont une inflammation sévère au site d’application, une hypertrophie des ganglions lymphatiques du cou et une hyper- et hypopigmentation. Dans plusieurs cas, l’utilisation du DPCP a provoqué une poussée de vitiligo . Dans la présente étude, plusieurs cas d’élargissement transitoire des ganglions lymphatiques du cou ont été observés, ainsi qu’un cas de réaction allergique généralisée.
Chez les patients atteints d’AA sévère, la planification du traitement est difficile en raison du taux de réponse relativement faible et des options limitées. La plupart des chercheurs administrent le DPCP en applications hebdomadaires, mais la durée adéquate de la thérapie n’est pas claire. Ohlmeier et al. recommandent des applications hebdomadaires puis, après avoir obtenu une repousse complète ou cosmétiquement acceptable des cheveux, des applications à intervalles croissants (intervalles de 2, 3 et 4 semaines). Cependant, dans leur étude, l’efficacité du traitement d’entretien n’a pas été évaluée. Ils recommandent également de poursuivre l’immunothérapie par DPCP pendant au moins 1 an. En outre, ils ont constaté que de meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients ayant moins de perte de cheveux au départ, ce qui est conforme à nos résultats.
Dans la présente étude, les auteurs ont proposé un nouveau régime d’application du DPCP. Les résultats indiquent que ce régime est plus efficace que les applications hebdomadaires couramment utilisées. Il convient de mentionner que cette expérience est toujours en cours et que les patients seront à nouveau examinés après 12 et 18 mois de traitement. Les auteurs espèrent faire la lumière sur l’efficacité de la thérapie de continuation après une réponse positive au DPCP et évaluer les facteurs qui peuvent influencer la récidive.