DISCUSSION
Parce que les kystes parapelviens sont proches du hile rénal et du système collecteur, ils peuvent entraîner une obstruction, une infection, une hypertension, une douleur et un calcul (7, 8). Par rapport aux kystes parenchymateux rénaux simples, le kyste parapelvien provoque plus facilement des symptômes et nécessite généralement une intervention chirurgicale, son traitement est donc difficile. Le traitement du kyste parapelvien comprend la paracentèse, la sclérothérapie, l’opération ouverte, l’opération de découverture par néphroscope, l’opération de drainage et l’opération de découverture par cœloscope.
La paracentèse et la sclérothérapie ne conviennent pas au traitement du kyste parapelvien car elles entraîneraient une hémorragie par l’atteinte de la structure du hile rénal et une fistule urinaire du système collectif. L’imprégnation d’un durcisseur présente un risque d’épanchement et peut entraîner une pyélonéphrite grave et une obstruction de la connexion du bassin rénal (5, 9).
L’opération ouverte comprend le décollement du kyste, et la néphrectomie. En tant que mode opératoire standard traditionnel, l’opération ouverte est sûre et efficace, mais la période de convalescence est longue. Cette dernière favorise progressivement diverses techniques mini-invasives (10).
Le premier cas d’unroofing de kyste parapelvien par céloscope a été rapporté par Rubenstein en 1993 (11). Qu’il s’agisse de la voie de la cavité abdominale ou de la voie post-péritonéale, le déblocage du kyste parapelvien par céloscope a été considéré comme une technologie standard pour le traitement du kyste parapelvien et ses résultats positifs ont été précédemment rapportés (12, 13). Comme la position du kyste parapelvien est généralement profonde et proche du pédicule rénal, l’opération est difficile et il est facile d’endommager le système collectif, ce qui entraîne une fuite d’urine après l’opération. Camargo et al ont rapporté l’expérience de 42 cas de neuf auteurs qui ont utilisé l’opération d’ouverture du toit par céloscope pour traiter les kystes parapelviens ; environ quatre cas (9,5%) ont eu des dommages au système collectif (5). Pour un cas où le kyste est complètement dans le rein, que ce soit dans le parenchyme rénal ou le hile rénal sans exposer le kyste, le céloscope est inadapté.
La pathogénie du kyste parapelvien est presque la même que celle du kyste rénal simple. Leur contenu est liquide et le kyste et le système collectif sont séparés par une fine membrane ; ceci pourrait offrir une base pour un traitement de drainage interne. La néphroscopie percutanée a été utilisée pour la première fois pour le traitement de drainage interne par Korth en 1984 (14). Plus tard, cette technologie a été améliorée par Hulbert (15). Avant de traiter un kyste, il est nécessaire d’effectuer une néphrostomie mini-percutanée ; cette méthode est donc adaptée à la situation dans laquelle le kyste parapelvien est proche de l’abdomen et accompagné d’un calcul rénal du même côté. Cette méthode est également appelée « méthode indirecte ». En revanche, la « méthode directe » est proche de l’opération ouverte ou de l’opération de désenfouissement du kyste par cœloscope ; elle est adaptée au kyste dans le dos (16). Malheureusement, la possibilité d’hémorragie massive, de fuite urinaire et d’autres complications pendant la néphroscopie percutanée empêche l’application de cette technologie.
Parce que le système urinaire a l’orifice naturel spécial, il est possible de traiter le kyste parapelvien par la coupe par urétéroscope. En 1991, Kavoussi et al ont utilisé pour la première fois cette technologie pour le traitement du kyste rénal parapelvien par urétéroscopie rétrograde en utilisant un urétéronéphroscope (6). Plus tard, O’Connoret al et Basiri et al ont répété cette technologie avec succès (17, 18). A ce jour, il n’existe que quatre cas de traitement par cette technologie. Un nombre plus important et un suivi plus long sont nécessaires. En général, la possibilité d’une obstruction par la formation d’une cicatrice pelvienne, d’un urinome, d’une infection par la stagnation de l’urine dans le kyste, la formation de calculs, l’hématurie, le changement de la composition de l’urine et d’autres complications doivent être observés de près.
La sélection adéquate des cas est importante et les techniques de tomodensitométrie de rehaussement et de reconstruction tridimensionnelle (3D) sont également significatives pour le diagnostic des cas. Le CT de rehaussement pourrait montrer exactement la position, la taille, la forme et la structure interne, et exclure les cas de tumeur. En même temps, les techniques de reconstruction en 3D peuvent définir la relation entre le kyste, le système collectif et les vaisseaux du rein, et observer la compression du kyste parapelvien sur le système collectif et l’existence d’autres tissus entre le kyste parapelvien et le système collectif. Cela pourrait offrir la base pour l’approche de l’opération et éviter les dommages au tissu du hile rénal.
Dans cette étude, les cas de kyste parapelvien accompagné de calcul rénal ont été exclus parce que nous ne pouvions pas accéder à la possibilité d’infection et de tumeur avec l’existence à long terme du calcul. Il est rapporté que les patients avec un kyste rénal sont susceptibles d’avoir un carcinome rénal à cause du précipité de cristallisation d’oxalate de calcium (19). En outre, le changement pathologique, l’apoptose cellulaire et la variation du mécanisme biologique moléculaire pourraient être les raisons de la formation du carcinome (20-22). Pour ces cas, nous avons combiné l’opération de débouchage par céloscope et la pulvérisation des calculs par urétéroscopie flexible pour le traitement.
La définition exacte du kyste est la base d’une opération réussie. Lors de l’urétéroscopie, on pouvait voir la compression du kyste para-pelvien sur le système collecteur. D’après l’observation du kyste par urétéroscopie, il y avait deux types de kystes. Le premier type de kyste apparaissait en bleu à l’urétéroscopie et était facile à séparer des autres parties du bassin rénal. Pour l’autre type de kyste, la paroi du kyste était relativement épaisse et, en dehors de la marque de compression, il avait la même couleur que les autres parties du bassin rénal. Pour le premier type de kyste, il a pu être découpé directement par le laser holmium. Pour l’autre type de kyste, il était nécessaire de couper soigneusement la membrane muqueuse du bassin rénal, le tissu sous la membrane muqueuse et la paroi du kyste étape par étape dans la position sans marque de compression sans pulsation afin d’éviter d’endommager les vaisseaux sanguins et le parenchyme rénal. Comme le laser holmium pouvait couper exactement, faire bouillir le tissu et coaguler le sang (23), il n’y a pas eu d’hémorragie massive, pas de dommage au rein et pas de complications graves.
En dehors des points ci-dessus, la situation de la paroi du kyste doit être observée après avoir pénétré dans le kyste, et toute zone suspecte doit être exclue par une biopsie tumorale. Si des cloisons existent dans le kyste, elles doivent être coupées pour éviter les récidives. Les résultats du suivi ont montré que la coupe de la paroi du kyste de 1 cm avait un bon effet.
Parce que l’urétéroscopie flexible est coûteuse et sa durée de vie est courte, l’urétéroscopie rigide est utilisée dans ce travail. Les résultats ont montré que l’opération de drainage interne de la plupart des kystes parapelviens sur le système collectif pouvait être réalisée par urétéroscopie rigide. En revanche, l’urétéroscopie flexible ne convenait que pour le pôle inférieur du rein et les positions de kystes qui ne pouvaient être atteintes.
Les résultats du suivi ont montré que la composition de l’urine et le contenu biochimique du sang n’avaient pas changé après le drainage du liquide dans le système collectif. De même, aucune infection et aucun calcul liés à la stagnation de l’urine ne sont apparus.