DISCUSSION
La PGE1 est un vasodilatateur sûr et puissant du système vasculaire périphérique (microcirculation ou système capillaire) qui est utilisé pour traiter les patients atteints de maladies vasculaires périphériques telles que la claudication intermittente et les ulcères diabétiques périphériques (5,6). Un traitement IV de deux jours avec la PGE1 provoque une vasodilatation du système capillaire qui peut durer quatre semaines ou plus chez les patients atteints de maladie vasculaire périphérique (7). Elle est bien tolérée, avec peu d’effets secondaires, et peut être utilisée chez les patients qui sont hypotendus. Il est important de surveiller fréquemment la pression artérielle systémique (toutes les 15 à 20 minutes) pendant son administration IV (5-7). Le principal mécanisme d’action de la PGE1 est une vasodilatation de la microcirculation (système capillaire). La PGE1 a une action directe sur le muscle lisse de la paroi vasculaire, entraînant une dilatation vasculaire et une augmentation du débit. La PGE1 est également connue pour inhiber l’agrégation plaquettaire. La PGE1 est rapidement métabolisée par oxydation lors de son passage dans la circulation pulmonaire. Elle est excrétée dans l’urine sous forme de métabolites en 24 heures environ (8). Cette élimination rapide contribue également à son innocuité.
L’AAAION est une vascularite granulomateuse des parois des vaisseaux des artères ciliaires postérieures et/ou de l’artère ophtalmique, et le traitement consiste à administrer immédiatement de fortes doses de corticoïdes par voie IV, notamment pour protéger la vision de l’autre œil (1). Deux études publiées (9,10) ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle chez des patients atteints d’AAION en utilisant une corticothérapie IV. Dans la première étude (9), l’acuité visuelle s’est améliorée chez 7 % des 41 patients consécutifs traités par corticothérapie IV. Dans la deuxième étude (10), l’acuité visuelle s’est améliorée chez 13% des 39 patients consécutifs. Dans les deux cas traités par stéroïdes IV et PGE1 rapportés dans le présent article, l’acuité visuelle s’est améliorée dans les deux cas. Normalement, de fortes doses de stéroïdes sont administrées immédiatement, mais l’interniste a choisi d’utiliser de faibles doses dans ces deux cas en raison de la présence de diabète chez les deux patients. De fortes doses de stéroïdes auraient rendu difficile la prise en charge du diabète et les patients ici ont immédiatement bien répondu aux faibles doses de stéroïdes associées à la PGE1. Dans l’étude actuelle, nous avons utilisé des stéroïdes IV pour deux autres raisons. La première était que l’ODE était présente en raison du gonflement des axones causé par la stase du flux axoplasmique. Des axones gonflés dans un espace restreint dans l’ouverture de la membrane de Bruch et l’anneau scléral dans l’ONH peuvent comprimer les capillaires entre les faisceaux de fibres nerveuses. Il est possible que l’augmentation du flux sanguin avec la PGE1 dans les capillaires provoque un gonflement supplémentaire des tissus au niveau de l’ONH. Nous ne voulions pas d’un gonflement supplémentaire dans une zone déjà congestionnée, avec le risque de dommages supplémentaires aux fibres nerveuses, et nous pensions que les stéroïdes IV pouvaient aider à réduire ce gonflement et ce risque. La deuxième raison de l’utilisation de stéroïdes IV était d’essayer de réduire les lésions d’ischémie-reperfusion (I-R). La réintroduction immédiate de sang est nécessaire pour éviter d’autres lésions tissulaires, mais la reperfusion elle-même peut provoquer d’autres lésions tissulaires (c’est-à-dire des lésions de reperfusion). On pense que les leucocytes infiltrants jouent un rôle majeur dans la lésion I-R et c’est l’une des raisons pour lesquelles nous avons utilisé des stéroïdes IV avant d’utiliser la PGE1 IV (11,12). Les stéroïdes ont été poursuivis par voie orale après la PGE1 en raison de la vasculite granulomateuse et du potentiel de lésion I-R dans la période post-traitement immédiate.
Parce que la baisse de l’acuité visuelle est due à l’ischémie, l’ajout d’un vasodilatateur puissant pour rétablir immédiatement le flux sanguin pendant que les stéroïdes systémiques font effet pourrait être important. Il a été démontré que la PGE1 améliore le flux sanguin oculaire chez les patients présentant une diminution du flux sanguin oculaire en présence d’une maladie vasculaire périphérique et d’un diabète (5). Elle a été utilisée pour traiter l’ischémie oculaire aiguë sous la forme d’une maladie non-AAION et d’une occlusion artérielle rétinienne de branche (2,4). Une perfusion IV de PGE1 améliore le flux sanguin pendant une période allant jusqu’à quatre semaines chez les patients souffrant de maladies vasculaires périphériques (7). Pour ces raisons, nous avons décidé d’ajouter la PGE1 au traitement de l’AAION. Chez les deux patients, le traitement à la PGE1 n’a été administré que pendant deux jours. L’effet vasodilatateur de deux administrations IV de PGE1 a probablement duré suffisamment longtemps pour que les stéroïdes systémiques fassent effet et réduisent l’ischémie. Chez les deux patients, les stéroïdes systémiques ont été progressivement réduits par l’interniste à mesure que l’ESR et la CRP diminuaient. Un total de 2 mEq de potassium a été ajouté à chaque perfusion IV de 250 ml pour éviter les arythmies cardiaques.
Ce ne sont que deux cas impliquant l’ajout de PGE1 au traitement normal de l’AAION avec des stéroïdes systémiques. L’utilisation d’un puissant vasodilatateur systémique pour améliorer immédiatement le flux sanguin oculaire pourrait contribuer à améliorer l’acuité visuelle de l’œil ischémique pendant que les stéroïdes font effet. Les auteurs utilisent normalement des doses plus élevées de stéroïdes pour traiter l’AAION. Ce n’est qu’en raison de la présence de diabète dans ces deux cas que des doses plus faibles de stéroïdes ont été utilisées. L’acuité visuelle s’est initialement améliorée et est restée stable lors de toutes les visites de suivi dans les deux cas. Les FV n’ont été obtenues qu’après le traitement afin de ne pas retarder le début de la thérapie à la PGE1 et aux stéroïdes. Malgré l’amélioration de l’acuité visuelle, les FV étaient nettement diminuées, et seul un petit îlot de vision centrale subsistait dans les yeux affectés des deux patients. L’utilisation de la PGE1 a semblé être efficace sans provoquer d’effets secondaires systémiques ou oculaires, mais des études plus importantes sont nécessaires pour évaluer son utilisation.