Gestion d'un sérome chronique de la paroi abdominale par sclérothérapie à la Doxycycline à l'aide d'un système de thérapie des plaies par pression négative KCI-V.A.C.Ulta™-Un rapport de cas | CDhistory

2. Présentation du cas

Il s’agit d’un homme afro-américain de 50 ans ayant des antécédents de DM de type 2 chronique, d’HTN et d’obésité. Ses interventions chirurgicales antérieures comprenaient une appendicectomie en 2007, une réparation de hernie incisionnelle en 2009 suivie d’une réparation ultérieure entre 2009-2014 en raison d’une récidive de hernie à court intervalle et d’une infection du maillage en polypropylène précédemment placé. Le développement d’un sérome postopératoire a suivi chaque réparation et a été traité par un lavage de la paroi abdominale. La patiente a également subi de multiples débridements de plaies et l’excision de cicatrices. La patiente a développé une infection chronique de la paroi abdominale qui a persisté pendant plusieurs années. L’excision de l’infection de la paroi abdominale et des voies de drainage associées a nécessité la résection du pannus concerné. Sa précédente réparation d’hernie était une réparation par recouvrement avec un « filet » biologique Strattice. Cette dernière n’a pas été mise en évidence ni retirée car elle se serait déjà totalement intégrée dans le fascia sous-jacent. Une IRM préopératoire n’a révélé aucun résidu de Strattice. Il n’a jamais eu de réparation avec un maillage synthétique. Récemment, en septembre 2017, le patient a subi une panniculectomie et a été placé sous Ceftriaxone. En raison du grand défaut dans un champ grossièrement contaminé, la plaie, y compris la peau et l’espace sous-cutané, a été laissée ouverte (Fig. 1).

Une fermeture primaire différée du défaut a été entreprise cinq jours plus tard à l’aide d’un système Abra® Surgical Skin Closure (Ontario, Canada) pour un réapproximation progressive de la plaie (Fig. 2).

La fermeture finale de la peau a été réalisée environ deux semaines après cette procédure à l’aide d’agrafes et de sutures en nylon. Un pansement volumineux a ensuite été placé sur la ligne d’agrafes cutanées et une bandelette abdominale a ensuite été placée pour un soutien et une compression supplémentaires.

La première visite au cabinet pour le suivi a eu lieu à la troisième semaine post-opératoire. On a constaté que la plaie présentait une zone de déhiscence d’environ 4 cm au niveau de la ligne d’agrafes avec un drainage séreux provenant d’un grand sérome sous-jacent. Le patient continuait à drainer environ 800 ml par jour de sérosité. Le patient a nié avoir des périodes chaudes ou froides, des fièvres ou des frissons. Le patient admet ne pas avoir reçu d’antibiotiques par voie intraveineuse à domicile pendant les trois premières semaines post-opératoires en raison de problèmes d’assurance. En outre, l’application de Santyl (pommade topique à base de collagénase) sur la plaie une fois par jour a été prescrite. Cependant, 3 jours plus tard, le patient s’est présenté aux urgences pour une ouverture de la plaie abdominale et une sensibilité de l’incision. Le patient a déclaré que les coussinets abdominaux étaient saturés deux fois par jour. Il a nié toute fièvre, frissons, nausées, vomissements, SOB, douleur thoracique, brûlure au site de la plaie.

À l’examen physique, la plaie drainait un liquide séreux clair. Il y avait une ouverture de 16,5 × 5 cm au lieu des 4 × 1 cm qu’il avait lors de la visite au cabinet, avec une estimation de 60% de la plaie ouverte. Il y avait du tissu de granulation avec de la boue jaune. Il n’y avait pas d’érythème environnant noté.

L’analyse sanguine de base a révélé une numération leucocytaire 10,3, une hémoglobine 13,3 avec des électrolytes normaux, des tests de fonction rénale et hépatique. Comme la cavité séromateuse s’écoulait à travers un défaut de la plaie et qu’elle était d’une taille et d’une surface suffisantes pour produire de si grands volumes de drainage séreux, ni la pose de drains chirurgicaux ni la réouverture chirurgicale d’une incision presque fermée n’ont été considérées comme des approches initiales appropriées.

Nous avons décidé de procéder à une sclérothérapie à la Doxycycline en utilisant un système de thérapie des plaies par pression négative KCI-V.A.C.Ulta™. Une technique de perfusion de sclérosant à faible volume et à haute fréquence a été employée pour contenir le sclérosant dans la cavité pendant un temps de séjour suffisant pour être efficace. Un segment de mousse blanche placé à travers la plaie ouverte avec environ 3 cm dépassant dans la cavité séromateuse. Ce segment a été recouvert de mousse Granu et un pansement Veraflo a été appliqué.

La doxycycline, 20 mg/ml, a été perfusée dans la plaie en utilisant la capacité de thérapie Veraflo du VAC Ulta. L’appareil a été programmé pour instiller dans la plaie 60 ml de doxycycline, 20 mg/ml toutes les deux heures et a été laissé en attente pendant deux heures. Pendant ce temps, le patient a été encouragé à se déplacer et à changer fréquemment de position pour faciliter la distribution de la doxycycline. Ensuite, le VAC Ulta est passé en mode pression négative avec aspiration du sclérosant restant. Ce cycle a été répété six fois au total. Une fois la perfusion de sclérosant terminée, le VAC est resté en mode pression négative continue pour faciliter l’effondrement de la cavité et l’adhérence de la surface. Une sangle abdominale a ensuite été placée autour de l’abdomen du patient pour réduire la cavité du sérome. Dimensions et apposition des surfaces rendues adhérentes par le sclérosant (Fig. 3).

Après 10 jours d’application de Doxycycline comme sclérosant, le sérome s’est complètement résorbé, ce qui nous a permis la fermeture de la paroi abdominale et l’application de Prevena wound vac®. Une semaine plus tard, le patient est sorti de l’hôpital avec ce produit. Après 2 semaines de sortie à domicile, le patient a été revu à l’hôpital pour un débridement de la plaie et la mise en place d’un drain JP. L’examen physique a montré une cicatrisation de la plaie à 60 % et un drainage séreux minime ou nul. La plaie ouverte avait considérablement diminué, passant de 16,5 cm × 5 cm lors de la visite aux urgences à 7 cm × 1 cm (figure 4).

La dernière visite en cabinet, cinq mois après la première sclérothérapie à la Doxycycline, a montré une cicatrisation substantielle de la plaie (figure 5).

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