Discussion
La paroi abdominale est un site peu fréquent d’endométriose extrapelvienne, où elle se développe généralement dans la peau ou les tissus sous-cutanés de la paroi abdominale. L’endométriose impliquant le muscle rectus abdominis est rare. Le diagnostic différentiel des lésions de la masse du muscle droit de l’abdomen comprend les hernies, les lipomes, les hématomes, les abcès et les tumeurs bénignes et malignes.4 La plupart des endométrioses de la paroi abdominale sont situées dans d’anciennes cicatrices chirurgicales résultant d’une chirurgie abdominale-pelvienne invasive. On pense que l’étiologie de ces foyers d’endométriose est un transfert iatrogène de cellules endométriales dans la plaie chirurgicale ou procédurale.5
La littérature contient principalement des rapports de cas uniques ou des séries de cas sur l’endométriose de la paroi abdominale. Une étude menée sur 445 patientes a rapporté que la découverte clinique la plus importante dans l’endométriose de la paroi abdominale était une masse palpable, située en particulier sur les angles au niveau de la cicatrice de césarienne, et cette découverte était accompagnée d’un taux de prévalence de 96%. Chez 86% des patientes, la douleur a été décrite comme le symptôme principal, avec une caractéristique cyclique chez plus de la moitié d’entre elles (57%). Le délai moyen entre la présentation clinique et la chirurgie était de 3,6 ans.4 Une étude rétrospective portant sur 33 patientes, réalisée par Leite et al6, a signalé que l’incidence de l’endométriose causée par une cicatrice de césarienne était de 0,29 %, et que l’incidence de l’endométriose causée par une cicatrice d’épisiotomie après un accouchement vaginal était de 0,01 %. Il convient de noter que la douleur ne peut pas être cyclique à tout moment. Il a même été rapporté que des douleurs non cycliques étaient observées plus fréquemment dans certaines séries. Le symptôme principal (la douleur) a été signalé comme étant cyclique à un taux de 66,7 %. La césarienne a été rapportée comme étant le principal facteur de risque de l’endométriose de la paroi abdominale, et il a été observé qu’une césarienne antérieure augmentait de 27 fois le risque relatif d’AWE.6,7 La masse douloureuse palpée dans notre cas était repérée sur le côté droit de la cicatrice de césarienne. La douleur était cyclique et augmentait pendant les menstruations, en particulier pendant les deux premiers jours, réduisant considérablement les activités quotidiennes de la patiente. Le délai entre la césarienne précédente et les symptômes cliniques était de 2,1 ans.
Malgré l’utilisation de l’échographie, du scanner et de l’IRM pour le diagnostic de l’endométriose, il n’y avait pas de résultats d’imagerie pathognomoniques pour l’endométriose. Son aspect dépend du stade du cycle menstruel, de la proportion d’éléments stromaux et glandulaires, de l’importance des saignements et du degré de réaction inflammatoire et fibrotique environnante. En raison de ces résultats non spécifiques, un large éventail de troubles tels que les hernies, les lipomes, les hématomes, les abcès et les tumeurs bénignes et malignes se présentant comme une lésion de masse dans la paroi abdominale doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel radiologique.8 Dans notre cas, l’échographie a montré une lésion intramusculaire à marge irrégulière avec une échogénicité hétérogène. La lésion n’a pas pu être clairement distinguée du tissu cicatriciel, de la masse ou de l’hématome de période chronique. Le scanner a montré des zones hypertensives, suggérant une hémorragie dans la lésion. L’hématome de masse n’a pas pu être clairement distingué. Les rapports de la littérature décrivent plusieurs types de signaux observés dans l’endométriome en utilisant l’imagerie IRM dans l’AWE, en raison des différents stades des produits sanguins trouvés dans ces implants. Dans ces études, l’endométriose apparaissait de manière homogène hypointense ou isointense, ou hétérogène avec des zones focales d’intensité de signal élevée et faible, suggérant une ancienne hémorragie ou une fibrose sur l’imagerie pondérée en T2 et pondérée en T1 avec suppression de la graisse. Les récents développements de l’IRM permettent d’obtenir des images fiables de l’abdomen, pondérées par diffusion. L’IRM de diffusion est une méthode qui permet de cartographier le processus de diffusion des molécules, principalement de l’eau, dans les tissus biologiques. Les schémas de diffusion des molécules d’eau peuvent révéler des détails microscopiques sur l’architecture des tissus, qu’ils soient normaux ou malades. Plusieurs études ont montré que l’imagerie pondérée en fonction de la diffusion peut être utile pour différencier les tumeurs en fonction de leur construction cellulaire différente.8,9 En ce qui concerne les kystes endométriotiques (endométriome), des études antérieures ont trouvé une tendance à des valeurs ADC plus faibles par rapport aux autres kystes pelviens, ce qui pourrait être plus étroitement lié à la concentration sanguine10.
Dans notre cas, l’IRM a montré des lésions compatibles avec une hémorragie et une fibrose, contenant des zones hétérogènes hypo-hyperintenses sur le muscle droit de l’abdomen dans les séquences pondérées en T1 et T2. Un faible rehaussement de contraste a été observé dans la lésion après injection de produit de contraste. Il y avait une augmentation de l’intensité du signal due à une diffusion restreinte dans les séquences DW, avec des valeurs ADC mesurées à 0,95×10-3 mm2/sn.
L’aspiration à l’aiguille fine guidée par échographie peut être une méthode utile et moins invasive pour confirmer une endométriose de la paroi abdominale. L’échantillon peut montrer des structures tubulaires qui sont indicatives du tissu endométrial et des cellules stromales pour confirmer le diagnostic de l’endométriose.9 Malgré des rapports extrêmement rares de dégénérescence maligne, exclure la malignité et permettre un diagnostic rapide sont les autres caractéristiques importantes de l’aspiration à l’aiguille fine.11,12
L’hormonothérapie et l’excision chirurgicale sont couramment utilisées dans le traitement de l’AWE. Le traitement hormonal offre un soulagement temporaire des symptômes, mais la récurrence est fréquente après l’arrêt du traitement.13 Le taux de récurrence après chirurgie rapporté dans les études précédentes est de 4,3 %.4 Pour éviter la récurrence, une excision large est recommandée. La taille de la lésion et l’étendue de la masse, en particulier lorsqu’elle implique le muscle droit de l’abdomen ou le péritoine, se sont avérées être des facteurs de risque de récidive.14 L’examen de la littérature n’a révélé aucune étude rapportant l’incidence de la récidive chez les patients atteints d’AWE traités par injection d’éthanol.
Lors de résections chirurgicales larges, des complications, notamment des réactions à un corps étranger, la migration de la maille et l’incidence éventuelle de hernie, peuvent apparaître en raison de la maille de propylène utilisée.14 Dans la littérature, l’abdominoplastie avec une maille en polypropylène a été recommandée pour la reconstruction de la paroi abdominale dans les grandes lésions afin de réduire le développement d’une hernie.14
Une revue de la littérature a révélé plusieurs études qui ont rapporté des résultats positifs après l’injection d’éthanol à 95 % dans l’endométriome chez les patients atteints d’endométriose pelvienne.15,16 En gardant cela à l’esprit, nous avons planifié une sclérothérapie par éthanol échoguidé chez notre patiente avec un AWE intramusculaire. La douleur de la patiente a complètement disparu après le traitement, et il n’y a pas eu de récidive pendant le suivi de 9 mois. Nous pensons que les principaux facteurs de ce traitement réussi ont été l’absence d’un foyer d’endométriose de grande taille (3×1,5 cm), sa présence uniquement dans les muscles et l’absence d’extension intrapéritonéale. L’injection intralésionnelle d’éthanol peut entraîner une nécrose difficile à réparer sur les muscles antérieurs de la paroi abdominale dans les lésions de grande taille. De plus, dans les foyers d’endométriose s’étendant dans la région intrapéritonéale, elle peut entraîner des complications, notamment une péritonite chimique et des douleurs intenses dues à la pénétration de l’alcool dans le péritoine. Chez ces patientes, les injections peuvent donc être réalisées en plusieurs séances plutôt qu’en une seule. Comparées aux complications de l’excision chirurgicale, les complications de la sclérothérapie à l’éthanol sont à un niveau plus acceptable. Ainsi, la sclérothérapie par injection d’éthanol avant la résection chirurgicale peut être utilisée comme première option de traitement.
L’incidence de l’AWE augmente également en association avec l’augmentation du nombre de césariennes. Il est recommandé de minimiser le contact des écouvillons utilisés pour nettoyer la cavité endométriale à l’intérieur du site de la cicatrice, de les retirer rapidement de la zone d’opération, d’éviter d’utiliser le matériel de suture qui a été utilisé pour fermer l’utérus afin de suturer le site de la cicatrice, et de laver soigneusement le site de la cicatrice avec du sérum physiologique avant de le fermer, afin de prévenir la croissance d’un foyer endométriosique à partir du tissu cicatriciel. Aucune étude prospective n’est disponible sur ce sujet.
En conclusion, s’il existe des antécédents chirurgicaux dans les cas sans endométriose pelvienne primaire, l’endométriose doit être considérée dans le diagnostic différentiel des masses palpables de la paroi abdominale antérieure au niveau du site de la cicatrice. Bien que l’excision soit le traitement conventionnel de l’endométriose de la paroi abdominale, il faut faire attention aux complications post-chirurgicales potentielles. La sclérothérapie utilisée pour les kystes endométriotiques a été réservée aux patientes qui présentent un risque chirurgical élevé, qui sont enceintes ou qui refusent une intervention chirurgicale. Dans la littérature, l’aspiration et la sclérothérapie guidées par ultrasons avec de l’éthanol à 95 % constituent une alternative valable à la chirurgie pour le traitement des kystes endométriaux.17 Contrairement aux traitements conventionnels, les plaintes des patientes sont éliminées par la sclérothérapie avec injection d’éthanol guidée par ultrasons dans la lésion, une méthode peu invasive, et un traitement hormonal d’accompagnement à court terme, et aucune récidive à court terme. L’injection d’éthanol à 95 % dans l’endométriose intra-abdominale peut être une méthode alternative à la chirurgie. À notre connaissance, il s’agit du premier cas dans la littérature à rapporter le succès de cette méthode. Des investigations supplémentaires sur de grandes séries sont nécessaires pour comparer l’opération chirurgicale avec le traitement par injection d’éthanol.