Discussion
Diverses complications chirurgicales peuvent survenir à la suite d’une ACDF, et le taux global de complications peut atteindre 3,9% . Parmi ces complications, l’incidence des problèmes œsophagiens serait <31%, et ceux-ci ont été bien documentés malgré leur rareté. Cependant, le diverticule pharyngo-oesophagien après un ACDF n’a pas été bien documenté en raison de son extrême rareté ; moins de 20 cas ont été rapportés depuis sa première description par Goffart et al. en 1991. En particulier, un ACDF peut facilement être diagnostiqué à tort comme un diverticule de Zenker, qui est le diverticule pharyngo-œsophagien le plus courant.
Le diverticule lié à l’ACDF a une physiopathologie différente de celle du diverticule de Zenker. Le diverticule de Zenker est un diverticule de pulsion, c’est-à-dire un faux diverticule qui implique la muqueuse œsophagienne mais pas la couche musculaire. On pense qu’il résulte d’une faiblesse de la couche musculaire, de sorte que seule la couche muqueuse est retirée pour former une poche. En revanche, le diverticule lié à l’ACDF est un diverticule de traction, produit de la force de traction générée par un tissu cicatriciel dense. Cette force de traction restreint un certain point du tissu tandis que l’autre partie se déplace librement, ce qui entraîne le développement d’un diverticule de traction impliquant toutes les couches de la paroi œsophagienne. Dans le cas présent, nous avons trouvé des adhérences et du tissu cicatriciel autour du diverticule, ce qui pourrait résulter d’une force de traction sur le site de la chirurgie précédente. Le diverticule comprenait également une couche musculaire.
Il y a deux considérations de traitement en fonction de la pathophysiologie. La première est de savoir si une procédure endoscopique est optimale ou non pour le traitement d’un diverticule lié à l’ACDF. Le traitement endoscopique d’un diverticule œsophagien est maintenant largement pratiqué. Cependant, la diverticulectomie endoscopique est associée à certaines difficultés dans le traitement d’un diverticule pharyngé lié à l’ACDF. Un tissu cicatriciel dense et épais entre le diverticule et la paroi œsophagienne rend l’engagement de l’endostapeur difficile. De plus, comme le diverticule lié à l’ACDF n’est pas situé dans la paroi postérieure (contrairement à un diverticule de Zenker typique), le positionnement de l’endoscope pour exposer le diverticule peut être problématique. De plus, comme les patients avec un ACDF ont des difficultés à étendre le cou, l’approche instrumentale peut être une option défavorable. De plus, l’ablation du matériel doit être envisagée en cas de délogement et d’infection. La chirurgie ouverte semble être appropriée dans le cas d’un diverticule lié à l’ACDF. La deuxième considération est de savoir si une myotomie cricopharyngée est nécessaire ou non. Allis et al. ont postulé que bien que la pathophysiologie de ces diverticules liés à l’ACDF semble être distincte de celle des diverticules de Zenker, la myotomie cricopharyngée peut diminuer les forces de pulsion et prévenir la formation de diverticules. Cependant, la postulation d’Allis et al. manque de preuves supplémentaires, et parce que la barrière entre la muqueuse fine et le matériel est absente en raison de la myotomie cricopharyngée, la possibilité de fistule postopératoire est accrue. Parce qu’un diverticule lié à l’ACDF est un diverticule de traction, le renforcement par le muscle environnant plutôt que par la myotomie cricopharyngée est nécessaire pour empêcher la rupture du site de réparation due à l’irritation par le matériel. Cependant, il est difficile d’obtenir un lambeau musculaire intact en raison des cicatrices de l’opération précédente et des adhérences. Nous avons donc décidé d’utiliser un système NPWT. Le système NPWT est largement utilisé dans le traitement des plaies complexes, telles que les médiastinites, les fasciites et les plaies ouvertes. Nous avons pensé que le système NPWT faciliterait la cicatrisation du site de réparation et constituerait une barrière entre le tissu et le matériel pendant la cicatrisation complète de la plaie. Par conséquent, nous avons appliqué le système NPWT pendant une semaine jusqu’à ce que le site de réparation soit complètement guéri, puis nous avons fermé la plaie. Nous recommandons l’utilisation d’un système NPWT si le renforcement musculaire est difficile.
En outre, une considération importante est de savoir si le matériel doit être retiré ou non. Le matériel a été retiré dans plus de 50% des cas rapportés dans le monde. Cependant, s’il n’y a pas d’infection autour du matériel ou si la probabilité d’instabilité spinale est faible, le matériel reste en place dans la plupart des cas. Dans la majorité des cas rapportés, la décision de retirer le matériel a été prise après consultation avec le neurochirurgien. Nous pensons également qu’une communication préopératoire suffisante avec le neurochirurgien est nécessaire.
En conclusion, un diverticule lié à un ACDF peut facilement être diagnostiqué à tort comme un diverticule de Zenker typique sans corrélation avec un ACDF antérieur. Bien que le diverticule pharyngé soit une complication rare d’un ACDF, la possibilité d’un diverticule œsophagien ne doit pas être négligée. Si une anamnèse précise est réalisée et que l’histoire d’un ACDF est prise en compte, la politique chirurgicale optimale pour le traitement d’un diverticule ACDF peut être sélectionnée.