L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) chez les patients atteints d’une infection grave due au coronavirus 2019 (COVID-19) a fait l’objet d’un débat considérable. La question est de savoir si ces médicaments sont nuisibles ou utiles dans la prise en charge thérapeutique de la maladie.
Les ACEI et les ARA agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) en atténuant les effets hypertensifs de l’angiotensine II (Fig. 1) . L’un des atténuateurs naturels de l’angiotensine II dans l’organisme est l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ECA2), une enzyme extracellulaire transmembranaire qui est responsable de la décomposition de l’angiotensine II en heptapeptide angiotensine-(1-7). Or, l’ACE2 est le principal récepteur pour la liaison et l’absorption du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) dans la cellule. En effet, des données in vitro étayent le concept selon lequel l’épithélium respiratoire, qui semble être la principale voie d’entrée du SRAS-CoV-2 dans l’organisme, présente plusieurs types de cellules avec une forte expression d’ACE2 . La liaison virale entraîne l’internalisation et la dégradation enzymatique de l’ACE2, ce qui favorise les effets hypertensifs en augmentant les taux d’angiotensine II . Les IEC et les ARA sont thérapeutiques parce qu’ils bloquent la signalisation de l’angiotensine II, mais leur utilisation est connue pour induire une plus grande expression de l’ECA2 à la membrane, ce qui pourrait permettre une entrée accrue du virus, en particulier dans les poumons, le cœur et les reins . Le débat a été alimenté par les données cliniques de Zhang et al, qui ont signalé que la mortalité toutes causes confondues des patients atteints de COVID-19 était plus faible chez les patients prenant des IEC/ARA que chez les patients ne prenant pas ces médicaments. Ces résultats ont suscité une déclaration de diverses sociétés médicales conseillant aux médecins de continuer à suivre les directives actuelles concernant l’utilisation de ces médicaments chez les patients séropositifs hospitalisés pour le COVID-19 .
Modèle d’engagement du système rénine-angiotensine-aldostérone avec le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2). Le virus se lie à l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) 2 (ECA2), favorisant l’internalisation du récepteur viral. La production d’angiotensine-(1-7) dépendante de l’ECA2 est perturbée, et la production d’angiotensine II-(1-8) augmente. Les changements des niveaux d’angiotensine modifient l’activité du récepteur cible dans certains tissus. Les principaux organes d’expression génétique sont représentés par des images et les sites d’expression secondaire sont indiqués entre parenthèses. Le soulignement indique que les données proviennent uniquement de l’analyse de la lignée cellulaire. AGT : angiotensinogène ; AT1 : récepteur de l’angiotensine II de type 1 ; AT2 : récepteur de l’angiotensine II de type 2 ; CoV-2 : coronavirus 2 ; COVID-19 : maladie à coronavirus 2019 ; MAS : assemblage mitochondrial ; TMPRSS2 : sérine protéase transmembranaire 2. Les données d’expression proviennent de l’Atlas des protéines humaines (https://www.proteinatlas.org) ; icônes d’organes réalisées par Vitaly Gorbachev, Smashicons, Prettycons et Freepik à partir de www.flaticon.com
Il semble contre-intuitif d’utiliser les ARA pour réguler à la hausse l’ACE2 en tant que thérapie, alors que le SRAS-CoV-2 régule à la baisse l’ACE2 par l’arrimage viral et l’endocytose du complexe ACE2-SARS-CoV-2. Cependant, dans les modèles animaux, la régulation positive de l’ACE2 par les ARA protège les poumons de l’infection par le coronavirus, probablement en diminuant l’angiotensine II produite par l’ACE en aval et en augmentant l’angiotensine-(1-7) heptapeptide, un puissant vasodilatateur. Bien qu’un bénéfice du médicament soit suggéré, des études cliniques de plus grande envergure sur des patients atteints de COVID-19 sont nécessaires pour déterminer si les inconvénients l’emportent sur les bénéfices de l’administration d’un traitement par IECA/ARA. En plus de ces modulateurs du SRAA, qui peuvent être prescrits ou potentiellement réadaptés, l’enzyme recombinante ACE2 peut servir de thérapie potentielle en fixant le virus dans le sang . En fin de compte, l’approche la plus fructueuse impliquera probablement une polythérapie qui interfère avec l’absorption et la réplication virales et atténue les comorbidités liées aux facteurs de l’hôte.