DISCUSSION
La morphologie de l’articulation de la hanche a toujours intéressé la communauté orthopédique. Bien que de nombreuses études se soient concentrées sur la FNA dans la population normale, relativement peu d’attention a été accordée à l’AA et à l’AC normaux. Cela peut être dû à l’anatomie relativement complexe du bassin et au manque d’unanimité dans la définition d’un plan de référence.2,35 De plus, un large éventail de variations raciales et géographiques a été documenté en raison des différents modes de vie et des besoins sociaux des différentes races.1,3,21-38,42 La plupart des données disponibles sur ce sujet proviennent d’études sur les populations occidentales, alors que les études sur la population indienne sont peu nombreuses.32-Bien que trois études indiennes récentes discutent du FNA normal,32-34 à notre connaissance, aucune étude antérieure n’a corrélé le FNA, l’AA et le CA chez des adultes indiens normaux avec une comparaison avec la littérature occidentale.
L’estimation de l’antéversion sur des os secs peut être considérée comme la plus précise, mais l’inclusion de certains os pathologiques peut influencer l’analyse statistique, remettant ainsi en question sa pertinence pour la pratique clinique.21,25 Parmi les différentes méthodes radiologiques, la méthode CT est considérée comme précise à ±1° telle que testée sur les spécimens et a donc été utilisée dans cette étude.39 La FNA moyenne dans notre étude était de 8,0° avec une large gamme (-12° à 22°) de distribution. Ce résultat est similaire à celui de nos études précédentes utilisant un scanner sur 36 patients (moyenne de 7,4°) et 300 fémurs secs (moyenne de 8,1°).23-26 Comparé aux données occidentales précédentes utilisant une méthodologie similaire de scanner, le FNA de notre population d’étude était inférieur de 3 à 12°.1,3,29-31,38 Nos données sont orientées vers une valeur inférieure et plus de 96 % des valeurs étaient inférieures à 15° (15° est une moyenne acceptable dans la plupart des études occidentales).1,3,29-31,38,42 Il est intéressant de noter que nos valeurs moyennes sont également inférieures à celles d’autres études indiennes.32-Une étude tomodensitométrique récente sur 92 Indiens du Nord-Est a estimé le FNA normal à 20,4° (8-45°, SD 5,4°), l’AA à 18,2° (8-40°, SD 5,5°) et donc le CA à 38,6°.32 Siwach et al,34 ont étudié 150 fémurs secs et ont trouvé le FNA moyen à 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.33 ont étudié 182 fémurs secs et ont trouvé que le FNA moyen était de 11,3° ± 0,4° et 21,°2 ± 0,4° sur les côtés gauche et droit respectivement chez les hommes, et de 11,0° ± 0,3° et 20,9° ± 0,4° sur les côtés gauche et droit respectivement chez les femmes. Bien qu’il soit difficile d’expliquer ces différences, l’utilisation d’un axe de référence différent (centre de la tête chez Saikia et al.32 et Nagar et al.33 et axe transcondylaire chez Siwach et al.34 ) peut expliquer une différence allant jusqu’à 6°.30,38 Selon nous, un FNA moyen de 20,4° comme dans l’étude de Saikia et al.32 et une différence incroyable de 10° entre le côté gauche et le côté droit dans l’étude de Nagar et al.33 doivent être examinés de plus près car l’expérience clinique n’a jamais montré un FNA normal dans cette fourchette. Ces chiffres semblent anormaux et conduiraient probablement à une anomalie de la démarche.
L’AA moyen dans notre étude était de 19,1°, avec là encore une large fourchette (8,0°-35,0°). La littérature est moins unanime sur les valeurs normales de l’AA, qui varient de 15 à 42°.1-3,27,42 Ceci a été attribué à un manque de plans de référence cohérents tels que définis par Murray.35 En utilisant sa définition, des études occidentales récentes ont montré que l’AA moyen était de 15-20°.1,3,27,42 Bien que la moyenne occidentale semble tout à fait comparable à notre étude, nos données sont biaisées vers le côté supérieur et 78% de nos patients avaient un AA de plus de 15°.
L’AC moyen dans notre étude était de 27,1° (gamme 9,5°-43,0°). Ce chiffre est inférieur de 3 à 5° par rapport à d’autres études occidentales.3,27 Nos données sont donc orientées vers le bas et 81,3% des hanches avaient un CA entre 20-35°. Ceci n’est pas surprenant si l’on considère le fait que le FNA est plus faible dans la population indienne, alors que l’AA est comparable ou légèrement supérieur par rapport aux données occidentales. Cependant, cela suggère également que la valeur inférieure du FNA (plutôt que l’AA) est le principal déterminant pour expliquer cette différence dans le CA, un résultat qui a été précédemment décrit par Reikeras et al. dans l’arthrose de la hanche.3 Bien qu’une corrélation négative ait été observée entre le FNA et l’AA, elle n’était pas forte et est en accord avec une étude précédente.3 Ainsi, un FNA ou un AA anormal ne peut pas être compensé par l’autre. Ce résultat soutient également l’évaluation de la hanche en utilisant les valeurs de l’AC, plutôt que seulement les valeurs individuelles du FNA et de l’AA, comme cela était généralement fait dans le passé.
Les différences de sexe et de côté dans le FNA ont été notées dans de nombreuses études précédentes.3,21,23,25-27,33 Bien que les hommes aient tendance à avoir moins de FNA par rapport aux femmes, cela n’a pas atteint la signification statistique dans cette étude. De plus, nous avons également noté une différence significative entre le côté gauche et le côté droit, ce dernier étant plus faible. Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre le fait que la personne soit gauchère et le nombre de FNA, car cela semblait être l’explication la plus logique de la différence de côté. D’autre part, les femmes avaient des valeurs significativement plus élevées pour AA et CA dans notre étude, ce qui est en accord avec la littérature.3,27
Quelles peuvent être les implications cliniques possibles de ces différences entre les données indiennes et occidentales ? Des études antérieures ont démontré le rôle de l’augmentation du FNA et du CA dans la pathogenèse de l’arthrose primaire de la hanche,3-6,8 vraisemblablement en raison de la mise à nu et de la répartition inégale des forces au niveau de la hanche. Bien que nous ne connaissions pas l’incidence exacte de l’arthrose primaire de la hanche dans la population indienne, l’expérience nous dit qu’elle est beaucoup plus faible par rapport à la population occidentale. De même, les femmes ont une incidence plus élevée d’arthrose de la hanche et les femmes ont une relation moins favorable au niveau de la hanche, comme le montre l’augmentation du FNA, de l’AA et donc du CA.3 D’autre part, Tonnis et Heinecke1 ont postulé qu’un CA inférieur à 20° chez les patients souffrant de troubles de la hanche dans l’enfance était une cause majeure de douleur de la hanche, de diminution de l’amplitude du mouvement et d’arthrose. Près de 90 % de notre cohorte d’étude présentait un CA de plus de 20° et 85,9 % des valeurs étaient comprises entre 20 et 40°. Ces valeurs moyennes de FNA et de CA sont-elles protectrices (en termes de « zone de sécurité ») en termes d’arthrose primaire de la hanche chez les Indiens ? Il est difficile de le prouver à partir de notre étude, mais la relation entre les angles d’antéversion de la hanche et la prévalence de l’arthrose primaire de la hanche doit être étudiée plus avant dans la population indienne.
L’autre implication de nos données peut concerner la THA, car le positionnement des composants est important pour minimiser l’impingement, l’instabilité et l’usure ultérieure.12,15 Le concept d’utilisation de l’AC, plutôt que des « valeurs cibles »,43-46 pour déterminer la position de la cupule lors de son accouplement avec la tige non cimentée est de plus en plus répandu ces derniers temps.10-20 Cela est dû au fait que l’antéversion de la tige ne peut pas être contrôlée contrairement à une hanche cimentée et au fait que le FNA natif peut avoir une large gamme de distribution.10-15 Komeno et al,19 ont conclu que le taux de dislocation n’est pas affecté par le positionnement de la cupule ou de la tige seule mais est influencé par l’AC. Une augmentation excessive de l’AC peut entraîner une luxation antérieure et une diminution excessive de l’AC peut entraîner une luxation postérieure. McKibbin2 a défini l’indice d’instabilité normal (FNA + AA) pour les hanches anatomiques comme étant de 30-40°, avec une fourchette de 20-35° pour les hommes et de 30-45° pour les femmes. Ranawat et Maynard16 ont recommandé un CA d’environ 45° chez la femme et 20-30° chez l’homme et Ranawat11,13,15 a décrit un test pour évaluer le CA en peropératoire. En utilisant la navigation par ordinateur, Dorr et al,10-15 ont recommandé un CA de 25-49°. Ces recommandations sont intéressantes car environ 90% de notre population étudiée avait un CA de 20-45°. Cependant, nous devons garder à l’esprit qu’il peut y avoir une certaine différence entre la hanche native et la prothèse en raison de contraintes naturelles et mécaniques différentes ainsi que d’un rapport tête-cou différent. C’est pourquoi nous avons besoin d’autres études sur la THA également pour recommander notre CA cible pour la population indienne.
Une limitation de cette étude est son échantillon relativement petit et des études beaucoup plus importantes, de préférence multicentriques, seraient nécessaires pour élargir la base de données indienne. Il s’agit néanmoins de l’une des plus grandes séries de ce type. Nous n’avons pas non plus tenu compte de la variation ethnique, qui est courante dans les zones métropolitaines. Cette étude n’est qu’un instantané à un moment donné. Bien que ces patients semblaient normaux au moment de l’étude, nous ne savons toujours pas comment ils se comporteront en termes de hanches à l’avenir, lorsque certaines des valeurs extrêmes pourraient ne plus sembler normales. Il est également important de prendre en compte les méthodes d’évaluation lors de la comparaison de nos données avec d’autres études, car différentes méthodes peuvent donner des résultats différents.30,38 Il s’agissait d’une étude scientifique fondamentale et d’autres études sont nécessaires pour évaluer la pertinence clinique de ces données dans la pathogenèse de l’arthrose, et pour les valider par rapport aux chirurgies de la hanche comme les ostéotomies correctrices et la THA.