COMMENT
L’acétazolamide a été utilisé pour le traitement de l’ataxie épisodique de type 2, avec un bénéfice chez 50 à 75 % des patients.1,2 Dans l’ataxie épisodique de type 1, l’acétazolamide a également été efficace pour diminuer la fréquence des crises.3 L’acétazolamide est également efficace dans les paralysies périodiques.4 Les inhibiteurs de la carbonicanhydrase ont été utilisés pour prévenir le mal de l’altitude, pour abaisser la pression intraoculaire dans le glaucome à angle ouvert et pour traiter l’épilepsie réfractaire d’absence, myoclonique et cataméniale dans le cadre de régimes multi-médicaments. L’acétazolamide a récemment été utilisé pour la migraine hémiplégique et l’hypertension intracrânienne idiopathique.5,6
L’acétazolamide est un sulfamide non bactériostatique qui contient un groupe fonctionnel sulfonamide mais qui n’a pas d’activité antibiotique. Les sulfonamides comprennent ce qui suit : (1) les sulfonylarylamines, qui ont un fragment sulfonamide attaché à un cycle abenzène avec une amine non substituée en position N4 (antibiotiques, notamment le sulfanilamide et le sulfaméthoxazole) ; (2) les nonsulfonylarylamines, qui ont un groupe asulfonamide attaché à une structure cyclique sans la partie amine en position N4 (inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, sulfonylurées, diurétiques de l’anse, thiazides, inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 et inhibiteurs de protéase) ; et (3) les simplesulfonamides, qui ont une partie sulfonamide non directement liée à une structure cyclique (triptans, topiramate, probénécide, etc.).7 Les patients présentant une allergie aux antibiotiques sulfonamides ont été considérés comme présentant un risque de réactivité croisée8.
Les réactions aux antibiotiques sulfonamides englobent l’ensemble du spectre de Gell-Combs de l’hypersensibilité (types 1-4). Les réactions de type 1 sont médiées par les IgE et comprennent l’urticaire, l’angioedème et l’anaphylaxie avec collapsus cardiovasculaire. Dans le cas des antibiotiques sulfonamides, l’interaction des IgE est hautement stéréospécifique et est dirigée contre la molécule mère non métabolisée au niveau du cycle hétérocyclique N1, mais pas contre le groupe sulfonamide de l’antibiotique9,10. Ainsi, une réaction croisée d’hypersensibilité de type 1 entre un antibiotique sulfa et un non-antibiotique tel que l’acétazolamide, qui est dépourvu de l’anneau N1, est peu probable.
Les réponses de type 2 impliquent une attaque cytotoxique des cellules médiée par les IgM ou les IgG,entraînant des anémies hémolytiques, des neutropénies, des thrombocytopénies et des vasculitudes. Pour les antibiotiques sulfonamides, ces réactions d’hypersensibilité humorale ne sont pas dirigées contre la molécule mère mais résultent plutôt de l’association d’anticorps avec les métabolites du médicament11. Les métabolites du médicament jouent également un rôle dans les réactions d’hypersensibilité de type 3, qui impliquent la formation de complexes immuns antigène-anticorps dans le sérum et le dépôt de ces complexes dans les tissus et organes de l’organisme (glomérulonéphrite, arthrite, maladie sérique, réaction d’Arthus) et dans le syndrome d’hypersensibilité aux sulfamides, qui se caractérise par une maladie sérique, de la fièvre, une éruption cutanée et un dysfonctionnement des organes pouvant évoluer vers le syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique. Les antibiotiques sulfonamides forment de multiples métabolites, mais la plupart des réactions d’hypersensibilité résultent d’une hydroxylation en position N4 par le CYP2C9.12 Comme les sulfamides non antibiotiques ne contiennent pas de groupe N4amine, ils ne produisent pas ces métabolites réactifs et ne provoquent pas de réactions d’hypersensibilité de type 2 ou 3, ni de syndrome d’hypersensibilité aux sulfamides.
Les réactions de type 4 sont des hypersensibilités retardées médiées par des cellules T sensibilisées. Ces réactions provoquent des éruptions maculopapuleuses, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique.13 Pour les antibiotiques sulfonamides, la liaison des métabolites du médicament aux autoprotéines crée de nouveaux épitopes qui stimulent les cellules T à attaquer les tissus natifs.14 La formation des métabolites réactifs est stéréospécifique : la génération de métabolites à réaction croisée par les sulfonamides thonantibiotiques (y compris l’acétazolamide) est mécaniquement improbable et ne se produit pas in vitro.15
Récemment, il a été démontré que la nécrolyse épidermique induite par les antibiotiques pouvait résulter d’effets cytotoxiques directs et spécifiques du médicament contre les kératinocytes plutôt que de la formation de métabolites ; la réaction croisée s’est avérée extrêmement stéréospécifique, de sorte que seuls quelques antibiotiques sulfonamides très étroitement apparentés, et aucun non-antibiotique sulfonamide, pouvaient reproduire l’activation des cellules T.16
En plus des arguments fondés sur l’analyse chimique et immunologique,les revues ont également trouvé peu de preuves cliniques ou pharmacologiques pour suggérer une réactivité croisée entre les antibiotiques sulfonamides et l’acétazolamide.17,18
Bien que des rapports de cas aient décrit des réactions anaphylactiques à l’acétazolamideet postulé une réaction croisée avec les antibiotiques sulfonamides, les tests d’allergie à l’asulfonylarylamine n’ont pas été effectués.8,19
Dans un autre article,20 le skintesting d’un patient ayant une réaction allergique à l’acétazolamide était positif à la solution d’asulfonamide. Cependant, l’anaphylaxie à un médicament sans exposition préalable est peu probable car les réponses IgE de type 1 dépendent des anticorps préformés. Le patient n’avait jamais reçu d’acétazolamide. Ainsi, le test cutané positif pourrait représenter une allergie à la sulfonylarylamine médiée par les IgE plutôt qu’une réaction croisée à l’acétazolamide, qui ne possède pas la structure chimique nécessaire pour déclencher une réaction à la sulfonylarylamine de type 1.9,10,15
L’absence de preuves cliniques ou pharmacologiques disponibles pour soutenir une réaction croisée entre les antibiotiques sulfonamides et l’acétazolamide soutient l’utilisation de l’acétazolamide pour traiter les patients atteints d’ataxie épisodique et de paralysie périodique. Sur nos 3 patients allergiques aux sulfamides, 2 ont vu leurs symptômes s’améliorer après un traitement à l’acétazolamide et aucun des 3 n’a eu de réaction d’hypersensibilité. Nous concluons qu’une allergie aux sulfamides ne devrait pas être une contre-indication au traitement par l’acétazolamide chez les patients atteints de canalopathies neurologiques.