La fièvre, augmentation de la température corporelle, est une expression physiologique de la réponse de l’hôte à une pathologie infectieuse (1) ou non (2-6). La fièvre non infectieuse est fréquente chez les patients gravement malades, notamment ceux liés à une réaction post-chirurgicale, un infarctus aigu du myocarde, un infarctus cérébral, une hémorragie cérébrale, une pancréatite aiguë, une tumeur maligne, une réaction post-transfusionnelle, un rejet de greffe et une fièvre médicamenteuse. La fièvre est également fréquente chez les patients infectés. Dans une étude observationnelle multicentrique, parmi les patients qui ont développé une température corporelle égale ou supérieure à 38,5 °C, environ 63% des patients ont été diagnostiqués comme septiques (7).
La fièvre peut avoir des effets néfastes tels que l’augmentation de la consommation d’oxygène et l’aggravation des résultats neurologiques (8-10). Ainsi, les traitements antipyrétiques sont fréquemment administrés chez les patients gravement malades. Parmi les patients septiques, au moins un traitement antipyrétique a été prescrit à un tiers des patients dont la température corporelle était comprise entre 38,5 et 39,4 °C, et à plus de la moitié des patients dont la température corporelle était égale ou supérieure à 39,5 °C (7). Cependant, une température corporelle élevée pourrait constituer une réponse optimale de l’hôte contre les maladies infectieuses. La fièvre peut entraîner une réduction de la croissance bactérienne, favoriser la synthèse des anticorps et activer les lymphocytes T, les neutrophiles et les macrophages (11-13). À cet égard, les antipyrétiques pourraient être soit des amis, soit des ennemis chez les patients atteints d’une infection. Il est regrettable que l’impact des antipyrétiques chez les patients infectés n’ait pas été clair et qu’il n’y ait pas de recommandations pour le contrôle de la température corporelle chez les patients fébriles atteints d’une infection (1,14).
Une étude contrôlée randomisée en 1997, l’administration d’ibuprofène (10 mg par kilogramme de poids corporel) diminue significativement la fièvre et la consommation d’oxygène chez les patients septiques. Cette étude n’a pas montré de bénéfice de l’ibuprofène sur le résultat centré des patients, y compris l’incidence du syndrome de détresse respiratoire aiguë et la mortalité (15) (Tableau 1). Dans cette étude, 44 % des patients du groupe placebo ont reçu de l’acétaminophène et 22 % de ceux du groupe ibuprofène. À cet égard, l’impact de l’ibuprofène en tant qu’antipyrétique sur les résultats chez les patients septiques pourrait ne pas pouvoir être déterminé dans cette étude (18). Cependant, on peut considérer que cette étude pourrait montrer que la réduction de la température corporelle à une plage normothermique (36,5-37,0 °C) pourrait être sûre chez les patients septiques.
Tableau 1
| Premier auteur, année | Patients | Résumé de l’étude |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 patients atteints de septicémie | Antipyrétiques |
| Administration intraveineuse d’ibuprofène (10 mg/kg) toutes les 6 heures pendant huit doses (48 heures) | ||
| Température corporelle | ||
| L’administration d’ibuprofène a significativement réduit la température corporelle | ||
| La température corporelle 48 heures après la randomisation était de 36.9 °C dans le groupe ibuprofène | ||
| Outcomes | ||
| L’ibuprofène n’a pas modifié la mortalité à 30 jours | ||
| L’ibuprofène n’a pas modifié l’incidence du choc et du SDRA | ||
| L’ibuprofène a significativement diminué la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène, les taux de lactate sérique | ||
| Seconde infection | ||
| Des seconds épisodes de septicémie sont survenus dans 8.2% dans le groupe ibuprofène et 11,1% dans le groupe placebo | ||
| Complications | ||
| L’ibuprofène n’a pas modifié la fonction rénale, l’incidence du besoin d’hémodialyse, le besoin de transfusion et les saignements gastro-intestinaux | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 patients présentant un choc septique | Antipyrétiques |
| Refroidissement externe pendant 48 heures pour maintenir la température corporelle entre 36.5 et 37 °C | ||
| Température corporelle | ||
| Le refroidissement externe a réduit significativement la température corporelle | ||
| La température corporelle 48 heures après la randomisation était de 36.8 °C dans le groupe refroidissement | ||
| Résultats | ||
| Le pourcentage de patients ayant une diminution de 50 % de la dose de vasopresseurs par rapport à la ligne de base était significativement plus élevé dans le groupe refroidissement 12 heures après la randomisation. Cette différence n’a pas été maintenue à 48 heures | ||
| La mortalité à 14 jours était significativement plus faible dans le groupe refroidissement. Cette différence ne s’est pas maintenue à l’unité de soins intensifs et à la sortie de l’hôpital | ||
| Seconde infection | ||
| La densité des infections acquises au jour 14 était de 32,6/1 000 jours d’unité de soins intensifs dans le groupe refroidissement et de 23,8/1 000 jours d’unité de soins intensifs dans le groupe non refroidissement (P=0,25) | ||
| Complications | ||
| Aucun patient n’a développé d’hypothermie. Dans le groupe refroidissement, deux patients dont le refroidissement a été arrêté en raison de frissons | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 patients avec fièvre et infection connue ou suspectée | Antipyrétiques |
| 1 g d’acétaminophène intraveineux toutes les 6 heures jusqu’à la sortie de l’USI, résolution de la fièvre, l’arrêt de l’antibiothérapie ou le décès | ||
| Température corporelle | ||
| L’administration d’acétaminophène a réduit significativement la température corporelle | ||
| La température corporelle moyenne au jour 2 était de 36.9 °C dans le groupe acétaminophène | ||
| Résultats | ||
| Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour le nombre de jours sans soins intensifs, la mortalité à 28 jours, la mortalité à 90 jours, ou le temps de survie au jour 90 | ||
| Seconde infection | ||
| Non rapporté | ||
| Complications | ||
| L’incidence de dysfonctionnement hépatique ayant conduit à l’arrêt du médicament à l’étude ne différait pas significativement entre les deux groupes | ||
| . Il y avait un patient avec une température corporelle nettement élevée associée à la mort chez un patient du groupe de contrôle |
Une autre étude contrôlée randomisée a été menée pour évaluer l’effet du refroidissement externe chez 200 patients adultes fébriles avec un choc septique qui étaient sédatés, nécessitaient une ventilation mécanique et recevaient un vasopresseur. Le refroidissement externe pendant 48 heures a permis de réduire la température corporelle dans la plage normothermique (36,5-37,0 °C). Le refroidissement externe a réduit de manière significative le besoin en vasopresseurs et la mortalité 14 jours après la randomisation (16) (tableau 1). Cet essai a également montré que le nombre d’infections acquises pendant 14 jours avait tendance à augmenter dans le bras avec refroidissement par rapport au bras sans refroidissement (32,6/1 000 contre 23,8/1 000 jours de soins intensifs, P=0,25). Ensuite, l’avantage en termes de mortalité observé au 14ème jour ne s’est pas maintenu à la sortie de l’unité de soins intensifs ou de l’hôpital. Les principales préoccupations concernant l’application d’un refroidissement externe chez les patients fébriles étaient l’inconfort du patient et les frissons potentiels. Pour prévenir les frissons, des médicaments sédatifs peuvent être nécessaires. Nous devrions noter qu’ils ont choisi les patients septiques qui étaient sédatés et nécessitaient une ventilation mécanique.
Bien que les ECR ci-dessus aient rapporté l’absence d’effet indésirable ou le bénéfice potentiel de l’abaissement de la température corporelle en utilisant l’ibuprofène et le refroidissement externe chez les patients septiques, ces deux ne peuvent pas être un antipyrétique majeur utilisé chez les patients gravement malades. L’administration d’acétaminophène serait un antipyrétique courant chez les patients gravement malades. Une étude rétrospective incluant 15 818 patients en unité de soins intensifs a montré que 64 % des patients de l’étude ont reçu au moins 1 g d’acétaminophène. Et l’administration d’acétaminophène était indépendamment associée à une diminution de la mortalité tant chez les patients chirurgicaux que médicaux (19). Cependant, le traitement antipyrétique peut varier selon les pays. Dans une étude observationnelle prospective menée en Corée et au Japon incluant 1 425 patients gravement malades, il a été montré que l’acétaminophène était utilisé chez 10,4 % des patients (7) et que l’administration d’acétaminophène était indépendamment associée à une mortalité accrue chez les patients septiques. La controverse observée dans ces deux études d’observation suggère qu’il peut y avoir des facteurs de confusion majeurs sur l’association entre l’administration d’acétaminophène et la mortalité. Ainsi, l’essai contrôlé randomisé pour évaluer l’impact de l’acétaminophène chez les patients atteints d’une infection était définitivement nécessaire.