Kyste ganglionnaire du ligament croisé antérieur et dégénérescence mucoïde : A Review | CDhistory

Review

Le kyste ganglionnaire du ligament croisé antérieur

Un ganglion est un kyste contenant un fluide riche en mucine limité par une pseudomembrane et sont généralement associés à une articulation ou une gaine tendineuse. Les kystes ganglionnaires superficiels du poignet, du pied et du genou sont palpables et faciles à diagnostiquer cliniquement, mais les ganglions plus profonds comme les ganglions intra-articulaires du genou, les ganglions de l’encoche suprascapulaire et les ganglions périacétabulaires sont difficiles à diagnostiquer cliniquement car ils ne sont pas palpables. L’incidence rapportée des kystes ganglionnaires intra-articulaires du genou varie de 0,20% à 1,33% à l’IRM du genou et de 0,6% à 2,0% à l’arthroscopie du genou. Près de 62% d’entre eux sont localisés sur le LCA. Le kyste ganglionnaire du LCA coexiste avec une dégénérescence mucoïde du LCA dans environ 35 % des cas. Avec la prise de conscience croissante du kyste ganglionnaire du LCA, plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature dans un passé récent. La pathogenèse exacte du kyste ganglionnaire du LCA est encore controversée. Les théories proposées incluent la dégénérescence mucineuse post-traumatique du tissu conjonctif médiée par la libération locale d’acide hyaluronique, le déplacement du tissu synovial pendant l’embryogenèse et l’hernie de la synovie dans un défaut du tissu environnant. L’âge moyen des patients présentant un ganglion discret du LCA est de 39 ans (fourchette d’âge de 19 à 60 ans), bien que des cas isolés chez des enfants de deux ans, neuf ans et 12 ans aient été rapportés dans la littérature. Une prépondérance masculine a été signalée.

Caractéristiques cliniques

Il n’y a pas de groupes fixes de symptômes qui permettent de diagnostiquer un kyste du ganglion du LCA. Ils doivent être suspectés chez les patients présentant des douleurs chroniques du genou et des limitations de l’amplitude des mouvements. Un ganglion isolé du LCA qui est seul responsable des symptômes du genou sans pathologie intra-articulaire concomitante est considéré comme « symptomatique », tandis que les kystes du ganglion du LCA détectés fortuitement et associés à d’autres lésions du genou, et manifestement non responsables des symptômes cliniquement dominants, sont classés comme « asymptomatiques ». La présentation la plus courante est une douleur chronique du genou d’apparition insidieuse, aggravée par des mouvements extrêmes du genou. La durée des symptômes varie de quelques semaines à plusieurs mois, voire plusieurs années. Le blocage mécanique, la sensation de cliquetis et la raideur sont également fréquents. Un kyste ganglionnaire situé antérieurement à l’attache tibiale entraîne un blocage de l’extension, tandis que ceux situés postérieurement produisent un blocage de la flexion. En général, il n’y a pas d’antécédents d’instabilité du genou. Ces symptômes sont le plus souvent d’apparition spontanée sans antécédents de traumatisme. Lorsqu’un traumatisme est signalé, il est généralement banal et peu significatif. L’examen clinique peut révéler un épanchement articulaire du genou, une sensibilité de l’interligne articulaire, une atrophie et une limitation des mouvements. Les tests de stabilité du LCA, tels que le test du tiroir antérieur, le test de Lachman et le test du pivot shift, sont négatifs.

Etudes

Les radiographies conventionnelles ne montrent pas de caractéristiques spécifiques du kyste ganglionnaire du LCA. La tomodensitométrie (CT) et l’arthrographie sont également spécifiques mais ont une faible valeur diagnostique. L’IRM est l’examen de référence en raison de sa capacité multiplanaire, de l’interprétation anatomique et morphologique supérieure du tissu synovial par rapport aux autres structures et de sa capacité à détecter d’autres pathologies intra-articulaires. Elle est sensible, spécifique, non invasive et utile pour planifier un traitement chirurgical. Un kyste ganglionnaire du LCA se présente sous forme fusiforme ou arrondie, avec une limite nette s’étendant le long du LCA ou intercalée dans la fibre du ligament. Le kyste ganglionnaire du LCA présente des signaux hypointense sur les images pondérées en T1 (figure 1) et hyperintense sur les images pondérées en T2 (figure 2).

Les critères diagnostiques IRM de Bergin pour le kyste ganglionnaire du LCA étaient un signal fluide dans la substance du ligament ayant au moins deux des trois critères : (a) effet de masse des fibres du LCA, (b) bords lobulés, et (c) liquide du LCA disproportionné par rapport à l’articulation. Le LCA doit être intact de l’insertion tibiale à l’insertion fémorale pour exclure une rupture partielle ou complète du LCA (Tableau (Tableau1).1). Un dérangement interne associé, comme une déchirure méniscale et des lésions du cartilage articulaire, se produit chez 22% – 50% des patients .

Traitement

Les modalités de traitement du kyste du ganglion du LCA comprennent l’excision ou la ponction arthroscopique, la tomodensitométrie, et l’aspiration guidée par ultrasons . Le kyste ganglionnaire du LCA à l’arthroscopie peut apparaître comme une masse kystique avec une marge définie sur le ligament, ou il peut apparaître comme une substance avec une insertion tibiale et fémorale intacte (Figures 3–44).

La décompression arthroscopique avec débridement du kyste est le traitement de choix pour un soulagement instantané de la douleur, une amélioration de l’amplitude du mouvement et le retour aux activités sportives. L’arthroscopie permet l’excision complète du kyste, ainsi que le diagnostic et le traitement d’autres dérangements intra-articulaires associés du genou. Aucune récidive des symptômes ou du kyste à l’IRM après l’excision arthroscopique n’a été rapportée dans la littérature ; le suivi le plus long a été de cinq ans. L’aspiration sous scanner et une approche guidée par ultrasons ont été rapportées avec d’excellents résultats. On a rapporté qu’elle produisait un soulagement instantané de la douleur et une amélioration de l’amplitude des mouvements. Cependant, la possibilité de récidive suscite des inquiétudes car il est impossible d’exciser complètement le sac du kyste, bien qu’aucune récidive n’ait été signalée. Les autres inconvénients de cette méthode sont l’impossibilité de traiter les pathologies intra-articulaires associées. Cette méthode ne peut être envisagée que dans des cas sélectionnés.

Dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur

La dégénérescence mucoïde du LCA est une condition pathologique peu commune ; la pathogénie, la prévalence et l’association avec d’autres dommages structurels intra-articulaires du genou sont encore mal comprises. Elle se manifeste souvent par une douleur progressive du genou, une restriction de l’amplitude des mouvements sans antécédents significatifs de traumatisme, et sans instabilité du genou. La dégénérescence mucoïde du LCA a été décrite pour la première fois en 1999 sur la base de résultats de biopsies. Elle est caractérisée par la dégénérescence des fibres de collagène et le dépôt de nouveaux glycosaminoglycanes. Avec l’utilisation croissante de l’IRM pour évaluer l’articulation du genou, la dégénérescence mucoïde du LCA est de plus en plus souvent diagnostiquée de manière fortuite lors de l’évaluation de la douleur et de la raideur des genoux. La prévalence de la dégénérescence mucoïde du LCA sur les IRM du genou dans deux grandes séries était de 0,42% et 4,30%, respectivement. L’âge médian était de 43 ans (fourchette : 22 – 66 ans) selon l’étude de Bregin dans Salvati, et al. . Cependant, Cha, et al. ont rapporté un âge médian plus élevé de 51 ans (fourchette : 35 – 75 ans) dans leur revue de 66 patients. Le sex-ratio était de 1,28 femme (F) pour 1 homme (M) selon Salvati, et al. contrairement à Cha, et al. qui a montré une prépondérance féminine significative de 4:1 (F:M). La pathogénie de la dégénérescence mucoïde du LCA n’est pas encore élucidée, mais une blessure, un kyste ganglionnaire et le processus dégénératif conduisant à la perte de la membrane synoviale du LCA ont été postulés. Il a également été suggéré que la dégénérescence du LCA chez les populations jeunes et sportives pourrait être due à des microtraumatismes répétés, tandis que, chez les patients plus âgés, elle pourrait être due à une lésion dégénérative progressive du LCA avec une lésion méniscale dégénérative concomitante.

Caractéristiques cliniques

Une douleur chronique du genou d’apparition idiote derrière la rotule est la plainte la plus fréquente . La durée des symptômes est variable de quelques semaines à quelques mois. La douleur peut limiter les mouvements terminaux du genou. Il n’y a généralement pas d’antécédent de traumatisme important et, lorsqu’il est présent, il est normalement insignifiant. La douleur et la limitation de l’amplitude des mouvements ont été attribuées à la fois à une augmentation du volume et de la tension dans le ligament et à un conflit mécanique avec la fonction unique du LCA qui fournit des signaux sensoriels nociceptifs. Des sensations de blocage et de grincement peuvent être présentes. La douleur et la raideur du genou ne répondent pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ni à la physiothérapie. L’examen clinique peut montrer une limitation du mouvement, une sensibilité de l’interligne articulaire, un épanchement articulaire et un test de broyage du ménisque positif. Le test de Lachman, le test du tiroir antérieur et le test du pivot pour vérifier l’intégrité du LCA sont généralement négatifs. Ces caractéristiques cliniques, cependant, ne sont pas pathognomoniques pour la dégénérescence mucoïde du LCA, car elles sont des présentations courantes de dérangement interne du genou ; cependant, elles doivent éveiller les soupçons et la nécessité d’une évaluation plus approfondie par IRM (surtout si les symptômes sont non spécifiques et ne répondent pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à la physiothérapie).

Investigations

Les radiographies conventionnelles n’ont pas de rôle spécifique dans le diagnostic de la dégénérescence mucoïde du LCA mais révéleront les modifications ostéoarthritiques associées, si elles sont présentes. L’IRM est le principal séjour d’imagerie diagnostique de la dégénérescence mucoïde. Les caractéristiques IRM évocatrices d’une dégénérescence mucoïde du LCA sont (a) un LCA anormalement épaissi et mal défini, volumineux, (b) une augmentation des signaux intra-ligamentaires (intensité de signal intermédiaire sur les images pondérées en T1, intensité de signal élevée sur les images pondérées en T2 et sur les images pondérées en densité de protons) sur toutes les séquences intercalées parmi les fibres intactes visibles (l’aspect en tige de céleri), et (c) le maintien de l’orientation normale et de la continuité du LCA (Figure (Figure55).

La dégénérescence mucoïde du LCA coexiste avec le kyste ganglionnaire du LCA, et il existe une association plus élevée de la dégénérescence mucoïde du LCA avec une déchirure méniscale, une lésion chondrale et un kyste intra-osseux à l’attache fémorale et tibiale du ligament. La dégénérescence mucoïde du LCA a été signalée par erreur comme une rupture du LCA à l’IRM.

Traitement

La douleur et la limitation de l’amplitude des mouvements du genou dues à la dégénérescence mucoïde ne répondent pas complètement aux AINS et à la physiothérapie . Contrairement au kyste ganglionnaire du LCA, pour lequel la tomodensitométrie et l’aspiration du kyste guidée par ultrasons constituent une option de traitement efficace, la nature interstitielle de la dégénérescence mucoïde exclut cette méthode. Le traitement arthroscopique dans le but de débuller la lésion sans compromettre l’intégrité du LCA est le traitement de choix. A l’arthroscopie, le kyste mucoïde du LCA est vu comme homogène et hypertrophié avec un diamètre accru, des fibres intactes et compétentes avec une orientation normale, la perte de la doublure synoviale brillante, l’absence de muqueuse ligamentaire et l’écoulement d’une substance mucoïde jaune au sondage (Figure 6).

Le traitement arthroscopique consiste en un débridement et une résection partielle de la partie atteinte du LCA, laissant intact le reste du bord antéro-interne et postéro-externe et une attache tibiale et fémorale intacte sans empiètement sur le toit ou la paroi latérale de l’échancrure . La résection partielle du LCA entraîne un soulagement immédiat de la douleur et une amélioration de l’amplitude des mouvements. Le patient peut immédiatement commencer à porter des charges complètes et reprendre ses activités très rapidement. La résection totale agressive de la lésion entière n’est pas soutenue dans la littérature. Aucun cas de récidive après résection partielle n’a été enregistré dans la littérature.