Polypes gastro-intestinaux : Polypose juvénile (JP)

Etes-vous sûr que votre patient est atteint de polypose juvénile (JP) ? Quels sont les résultats typiques de cette maladie ?

La polypose juvénile est une maladie autosomique dominante rare caractérisée par de multiples polypes juvéniles principalement dans le colorectum, mais qui peuvent également être trouvés dans tout le tractus gastro-intestinal supérieur. Le diagnostic de la JP peut être difficile en raison du chevauchement avec d’autres syndromes de polypose hamartomateuse. Le terme « juvénile » fait référence au type de polypes et non à l’âge d’apparition des polypes. Les patients atteints de JP ont un risque accru de développer un cancer colorectal.

Les saignements rectaux indolores se présentant dans la première décennie de la vie sont la présentation la plus fréquente de JP. Une anémie peut être présente. Les polypes se trouvent le plus souvent dans le colorectum mais peuvent se développer dans l’estomac et l’intestin grêle. Les patients peuvent présenter du sang et du mucus par voie rectale, ce qui rend importante la différenciation avec une affection inflammatoire telle qu’une infection ou une maladie intestinale inflammatoire.

Il est important de prendre les antécédents familiaux. La présence d’un cancer colorectal à début précoce ou d’antécédents de polypes chez les proches soulève la possibilité d’un syndrome de polypose héréditaire. Un polype juvénile peut se prolonger à travers le rectum. Le patient peut être qualifié de « prolapsus rectal ». Il peut être utile de demander aux parents de prendre une photo du prolapsus pour aider à différencier ces affections. Les polypes de JP apparaissent généralement vers la troisième décennie.

Un syndrome combiné de polypes de JP et de télangiectasie hémorragique héréditaire (HHT) a été récemment rapporté. Les caractéristiques de la HHT incluent des télangiectasies cutanées et muqueuses, des malformations artério-veineuses pulmonaires, cérébrales et hépatiques. Les patients atteints de HHT ont fréquemment des antécédents d’épistaxis récurrents.

Il est important de faire la distinction qu’un polype juvénile solitaire n’augmente très probablement pas le risque de cancer colorectal. En revanche, les patients présentant de multiples polypes juvéniles ont un risque significativement accru de malignité. Les patients atteints de JP nécessitent une surveillance du cancer tout au long de leur vie.

Rares sont les nourrissons qui peuvent présenter une diarrhée, des saignements rectaux et une entéropathie perdant des protéines en raison d’une charge polyposique étendue secondaire à la polypose juvénile.

On a rapporté que des patients atteints de JP présentaient d’autres caractéristiques morphologiques telles que des massues digitales, une cardiopathie congénitale, une fente labiale ou palatine et une alopécie. Ces phénotypes représentent probablement un spectre de mutations sous-jacentes non identifiées/caractérisées actuellement.

Diagnostic de la polypose juvénile

Une coloscopie est recommandée au début des symptômes ou au début de l’adolescence s’il y a des antécédents familiaux de JP.

Le nombre de polypes requis pour classer un patient avec JP a été débattu. La plupart des experts acceptent les critères cliniques suivants pour classer un patient atteint de JP. Au moins un des éléments suivants :

1. Cinq polypes juvéniles ou plus dans le colorectum

2. Polypes juvéniles dans l’ensemble du tractus gastro-intestinal

3. Tout nombre de polypes juvéniles avec des antécédents familiaux de polypes juvéniles

Chez les jeunes patients pédiatriques présentant deux ou trois polypes juvéniles qui peuvent ne pas répondre actuellement aux critères de diagnostic du JP, un suivi étroit est suggéré. Ces patients peuvent être en train de développer un JP et seule une réévaluation permettra de déterminer le phénotype ultime.

La plupart des polypes juvéniles peuvent être retirés en toute sécurité par voie endoscopique en utilisant la polypectomie au collet.

L’examen histologique par le pathologiste est impératif pour poser le diagnostic. Il est souvent utile de discuter des cas possibles de JP avec le pathologiste car l’interprétation de l’histologie peut être difficile.

Pathologie des polypes

Le terme juvénile fait référence au type de polypes et non à l’âge d’apparition des polypes.

Les polypes juvéniles ont une surface lisse, sont souvent couverts d’exsudat et peuvent être sessiles ou pédonculés. La taille est variable allant de quelques millimètres à 5 centimètres. Histologiquement, les polypes juvéniles présentent une expansion de la lamina propria, avec des kystes dilatés remplis de mucine. Il y a souvent un infiltrat inflammatoire proéminent.

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Les polypes solitaires juvéniles sont une cause fréquente de saignement gastro-intestinal chez les enfants. Il n’y a pas de preuves solides pour soutenir un risque accru de cancer gastro-intestinal chez les enfants ayant un polype juvénile solitaire.

Si un enfant a deux ou trois polypes juvéniles, cela soulève la possibilité d’une polypose juvénile.

Une évaluation clinique minutieuse, y compris l’examen de la peau du patient et l’examen de la pathologie du polype, permet généralement de diagnostiquer le syndrome de polypose spécifique. Parfois, chez les enfants, lorsque le phénotype n’est pas complètement développé, il peut être plus long de caractériser l’affection sous-jacente. L’identification d’une mutation spécifique confirme le diagnostic. Malheureusement, des résultats génétiques non informatifs n’excluent pas une mutation sous-jacente et/ou une prédisposition au cancer gastro-intestinal.

Les polypes juvéniles peuvent poser des difficultés dans l’évaluation des patients atteints de polypes. Le diagnostic de JP peut être difficile en raison du chevauchement phénotypique avec d’autres syndromes de polypose hamartomateuse. Les patients atteints du syndrome de Peutz-Jegher (voir section PJS) peuvent développer de petits polypes gastriques ou coliques sans l’histologie classique des muscles lisses et apparaissent plus juvéniles.

Les polypes trouvés dans le syndrome de Cowden consistent en une variété de types de polypes, y compris juvéniles (le plus souvent), lipomes, inflammatoires et ganglioneuromes. Il n’y a pas de caractéristiques pathologiques distinctives dans les polypes juvéniles observés dans le syndrome de JP ou de Cowden. De plus, les polypes trouvés dans le syndrome de Cronkite-Canada peuvent être difficiles à distinguer des polypes du JP. L’évaluation clinique est importante pour distinguer ces syndromes de polypose. Le syndrome de Cowden se caractérise par de multiples trichilemmomes faciaux que l’on trouve le plus souvent près de la bouche, du nez et des yeux.

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à ce moment-là ?

La JP est une maladie génétique. Chez les membres d’une même famille porteurs de la même mutation, l’expression de la maladie peut être variable. Il peut y avoir d’autres mutations ou facteurs environnementaux qui affectent l’expression phénotypique des syndromes de polypose.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats ?

Un hémogramme complet est effectué pour dépister une anémie ferriprive. Les protéines totales sériques et l’albumine peuvent être indiquées si l’on soupçonne une entéropathie à perte de protéines chez un nourrisson.

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?

Une série de l’intestin grêle était recommandée dans le passé pour évaluer l’intestin grêle à la recherche de polypes. La sensibilité d’une série de l’intestin grêle est faible et elle présente l’inconvénient d’exposer le patient à des radiations. L’entéroscopie par capsule vidéo (ECV) et l’entéroscopie par résonance magnétique (ERM) deviendront probablement les examens d’imagerie de choix pour évaluer l’intestin grêle. La sensibilité de ces deux études semble être plus élevée que celle d’une série d’examens de l’intestin grêle et présente l’avantage d’éviter les rayonnements ionisants. Des essais prospectifs de VCE et d’ERM impliquant des patients pédiatriques atteints de syndromes de polypose sont en cours.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient est atteint de polypose juvénile, quel traitement doit être mis en place ?

La gestion clinique consiste principalement à prévenir les complications malignes. La plupart des polypes juvéniles peuvent être retirés par endoscopie.

La coloscopie de surveillance périodique doit commencer dès l’apparition des symptômes ou au début de l’adolescence s’il existe des antécédents familiaux de JP. L’intervalle entre les coloscopies est déterminé par le nombre de polypes. En général, une coloscopie au moins tous les 3 ans est indiquée une fois la surveillance commencée. L’endoscopie supérieure pour les polypes gastriques et duodénaux devrait commencer au début de l’adolescence.

La colectomie peut être envisagée si les polypes sont trop difficiles à contrôler par voie endoscopique ou en cas de dysplasie. Si la dysplasie est présente, que la polypose est ingérable par endoscopie ou que la surveillance n’est pas possible, le clinicien doit avoir un seuil bas pour recommander la colectomie. Les options chirurgicales comprennent la colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale, ou la proctocolectomie totale avec poche.

Le phénotype JP extrêmement rare associé à une entéropathie à perte de protéines dans la petite enfance peut être une situation très difficile. L’évaluation de l’étendue de la polypose est importante. Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.

Quelles sont les issues possibles de la polypose juvénile ?

Risque de cancer chez les JP

Comme on le voit dans d’autres syndromes héréditaires de néoplasie colorectale, un risque accru de cancer colorectal (CCR) est associé à une apparition précoce du cancer. L’âge moyen au moment du diagnostic du CCR se situe dans la troisième ou quatrième décennie dans la plupart des études sur les patients atteints de JP. Le CRC chez les JP a été rapporté pendant l’adolescence.

Il existe un risque accru marqué de CRC chez les JP. Le groupe de Hopkin a réalisé une analyse par année-personne comparant les taux d’incidence du CCR chez les patients atteints de JP à ceux de la population générale. Le risque à vie de cancer colorectal a été calculé à 39%. Le RR (IC 95 %) du CCR était de 34,0 (14,4 à 65,7).

D’autres tumeurs malignes, notamment le cancer de l’estomac, de l’intestin grêle et du pancréas, ont été signalées chez les JP. La fréquence semble être beaucoup plus faible que le risque de cancer colorectal. Aucune estimation formelle du risque n’est actuellement disponible.

Qu’est-ce qui cause cette maladie et quelle est sa fréquence ?

La JP est une affection autosomique dominante. L’incidence est d’environ 1 sur 100 000 individus. Les polypes juvéniles isolés surviennent chez 2% des enfants. Selon la série rapportée entre 30 et 50% des patients répondant aux critères cliniques du JP ont une mutation identifiée.

Génétique du JP

Comme mentionné ci-dessus entre 30 et 50% des patients JP ont une mutation identifiée. Auparavant, certains centres ne recommandaient pas le génotypage pour les patients JP arguant que la fréquence d’identification d’une mutation était faible. Il y a deux raisons de soutenir le génotypage chez les patients atteints de JP. La première raison est que si une mutation est identifiée chez un proband, d’autres membres de la famille à risque peuvent être testés avec une précision proche de 100 %. Deuxièmement, la découverte récente qu’un sous-groupe de patients JP peut avoir un syndrome traitable-HHT soutient l’identification des patients JP à risque.

Environ la moitié des patients avec JP et une mutation identifiée ont une mutation dans le gène SMAD4 sur le chromosome 18. La littérature récente a rapporté que les patients atteints de JP avec des mutations SMAD4 ont un risque très élevé d’avoir le syndrome combiné JP-HHT et ont donc les risques de cancer de JP mais sont à risque de complications de HHT. La classification d’un patient atteint de HHT peut être difficile et nécessiter de nombreuses investigations. Il est donc important de savoir quels sont les patients atteints du syndrome de JP qui présentent un risque de SHT en fonction de leur génotype, afin que les patients puissent être évalués par des spécialistes du SHT. Des mutations du gène du récepteur 1A de la protéine morphogénétique osseuse (BMPR1A) sont trouvées chez environ 1/3 des patients JP avec une mutation trouvée. Des tests génétiques commerciaux sont disponibles pour les JP.

Comment prévenir la polypose juvénile ?

Il est important d’inclure le conseil génétique. Actuellement, aucun agent de chimioprévention n’a été prouvé comme étant efficace dans le cas de la JP.

Quelles sont les preuves ?

« Risque de cancer colorectal dans la polypose juvénile ». Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Fournit les taux de cancer et les résultats dans une grande cohorte de JP.)

« Syndrome de polypose juvénile ». World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Une revue précieuse de JP.)