L’ulcération de stress peut survenir après un traumatisme, une intervention chirurgicale, une défaillance d’organe, une septicémie ou une blessure thermique.2 Les causes des lésions d’ulcère de stress semblent être multifactorielles.3 L’hypersécrétion d’acide est fréquente chez les patients ayant subi un traumatisme crânien ou une blessure thermique.1 De plus, les mécanismes de protection normaux peuvent être altérés lors d’événements stressants, entraînant une réduction du flux sanguin muqueux qui peut contribuer à la formation d’ulcères. Ainsi, le traitement antiacide peut jouer un rôle important dans la prévention des ulcères de stress gastro-intestinaux chez certains patients hospitalisés.
Agents antiacidesLes agents antiacides agissent soit en réduisant l’acide gastrique, soit en protégeant la muqueuse gastrique. Les antiacides sont des bases qui contiennent de l’aluminium, du magnésium ou du calcium et qui peuvent neutraliser temporairement l’acide gastrique. Ces agents sont normalement indiqués pour les symptômes mineurs de brûlures d’estomac et d’indigestions liées à l’acide. Les principaux effets secondaires des antiacides comprennent la diarrhée pour les composés contenant du magnésium et la constipation pour les agents contenant de l’aluminium et du calcium.
Le sucralfate est un polysaccharide qui se complexe avec l’aluminium pour prévenir les dommages muqueux induits chimiquement et guérir les ulcères gastriques. Le sucralfate ne modifie pas la sécrétion d’acide de l’estomac ; il stimule plutôt la formation de tissu de granulation et délivre des facteurs de croissance au tissu lésé. La toxicité de l’aluminium doit être surveillée lors de l’utilisation du sucralfate.
L’utilisation du misoprostol a été approuvée pour la prévention des ulcères gastriques induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine qui inhibe sélectivement la sécrétion acide et renforce les mécanismes de défense de la muqueuse. Son utilisation est contre-indiquée chez les femmes en âge de procréer, car il peut entraîner un avortement spontané.4
Les ARH2 réduisent la sécrétion acide en bloquant les récepteurs de l’histamine sur les cellules pariétales. Actuellement, 4 ARH2 sont disponibles aux États-Unis (tableau 1). Les ARH2 sont principalement utilisés pour le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’ulcère gastroduodénal (UGD).5
Les IPP (tableau 2) sont des agents antiacides plus puissants et sont le plus souvent utilisés pour le traitement de l’UGD, du RGO et de l’indigestion. Ces agents bloquent presque complètement la sécrétion d’acide en inhibant la pompe hydrogène-potassium ATPase de la cellule pariétale. Tous les IPP sont des bases faibles qui se concentrent dans les compartiments acides de la cellule pariétale. Les IPP sont alors activés par l’acide et forment ensuite un groupe sulfhydryle réactif. Ce groupe se lie à la partie cystéine de la pompe hydrogène-potassium ATPase et inactive l’enzyme.
Parce que les IPP dépendent d’un environnement acide pour être activés, l’utilisation simultanée d’ARH2 diminuerait théoriquement leur efficacité6. Normalement, tous les agents suppresseurs d’acide sont des médicaments remarquablement sûrs et généralement bien tolérés.
Lignes directrices pour la prophylaxieLes lignes directrices les plus récentes pour l’utilisation des agents suppresseurs d’acide dans la prophylaxie de l’ulcère de stress ont été publiées par l’American Society of Health-System Pharmacists en 1999.2 Selon ces lignes directrices, des preuves solides appuient le traitement prophylactique chez les patients qui nécessitent une ventilation mécanique pendant >48 heures ou chez les patients atteints de coagulopathie (rapport international normalisé >1,5, temps de thromboplastine partielle >2 fois la normale ou numération plaquettaire <50 000). Des méta-analyses d’essais contrôlés randomisés ont montré que les patients nécessitant une ventilation mécanique ont un risque d’hémorragie gastro-intestinale 15 fois plus élevé et que ceux souffrant de coagulopathie ont un risque d’hémorragie 4 fois plus élevé que les autres patients.7
La prophylaxie est recommandée pour les patients ayant des antécédents d’ulcère gastro-intestinal ou d’hémorragie antérieure dans l’année précédant l’admission. En outre, l’avis des experts du groupe d’experts indique que la prophylaxie est indiquée chez les patients présentant au moins 2 des facteurs de risque suivants : sepsis, séjour en unité de soins intensifs (USI) de >1 semaine, saignement occulte d’une durée ≥6 jours, et utilisation de corticostéroïdes à forte dose (>250 mg/jour d’hydrocortisone ou équivalent). La prophylaxie n’est pas recommandée pour les patients adultes généralistes et chirurgicaux dans des contextes autres que l’USI présentant <2 de ces facteurs de risque. Il est à noter que les lignes directrices ont évalué la prophylaxie de l’ulcère de stress avec les antiacides, les ARH2 et le sucralfate et n’ont pas inclus les IPP.
Malgré ces lignes directrices spécifiques, les agents acido-suppresseurs ont été surutilisés pour la prophylaxie de l’ulcère de stress chez les patients hors USI. Une étude évaluant la prévalence des traitements antiacides à l’Université du Michigan a été réalisée par Pham et al.8 Les chercheurs ont constaté qu’avant l’admission, 29% des patients étaient sous traitement antiacide. Les chercheurs ont constaté qu’avant l’admission, 29 % des patients suivaient un traitement antiacide. Une fois admis dans le service de médecine générale sans soins critiques, ce chiffre est passé à 71 %. Un examen rétrospectif des dossiers médicaux a montré que 69% à 89% de la thérapie était jugée inappropriée selon les indications établies.
Nardino et al ont trouvé des résultats similaires chez 226 patients admis dans l’unité de médecine générale de l’hôpital de Saint-Raphaël à New Haven, Connecticut.9 Les chercheurs ont rapporté que 65% de la thérapie de suppression de l’acide était considérée comme inappropriée selon un examen consensuel. Parmi ces patients, 55% ont été autorisés à quitter l’hôpital sous traitement continu.
Zink et al ont évalué l’utilisation à long terme d’un traitement antiacide commencé de manière inappropriée à l’hôpital William Beaumont de Détroit, dans le Michigan.10 Sur les 324 patients admis dans le service de médecine générale, 60% ont reçu un traitement antiacide sans indication appropriée. La raison la plus fréquente de la prescription du traitement était « la prophylaxie GI chez les patients à faible risque ». Les autres raisons comprenaient la pancréatite et l’utilisation de stéroïdes. Environ 34 % de ces patients dont la suppression de l’acide était inappropriée ont reçu leur congé de l’hôpital avec le médicament antiacide. Un suivi a montré que 80 % de ces patients ont continué à prendre le médicament 3 mois après leur sortie, et 50 % des patients étaient toujours sous traitement antiacide 6 mois après leur sortie.
Une raison possible derrière l’utilisation inappropriée des agents antiacides peut être l’acceptation générale que ces médicaments ont un faible taux d’effets secondaires11. Bien que cela puisse être vrai dans la plupart des cas, il a été signalé que la modification de la teneur en acide de l’intestin peut augmenter le risque de colite à Clostridium difficile pendant l’hospitalisation.12
Laheij et al ont signalé que la suppression de l’acide pouvait augmenter le risque de pneumonie communautaire.13 Des rapports de cas de carence en vitamine B12 et un risque accru de fractures de la hanche ont été signalés lors de l’utilisation à long terme d’IPP.14 L’utilisation inappropriée d’agents suppresseurs d’acide a également fait peser une charge inutile sur les coûts des soins de santé. Le coût estimé d’un IPP était de 102 $ par mois ; les ARH2 étaient en moyenne de 25 $ par mois pour les formes génériques et de 87 $ par mois pour un médicament de marque.9
Le coût économique d’une prophylaxie inappropriée de l’ulcère de stress a été examiné par Heidelbaugh et Inadomi.11 Sur les 1 769 patients examinés, 22 % se sont vu prescrire une prophylaxie sans indication appropriée, et plus de la moitié (54 %) de ces patients ont reçu leur congé avec une ordonnance. Le coût estimé du traitement antiacide inapproprié de cette cohorte était de 111 000 $ par an.
Considérations relatives au formulaireL’élaboration de directives spécifiques à l’établissement pour le traitement antiacide peut réduire les coûts et les effets secondaires potentiels pour les systèmes de santé. La prophylaxie des ulcères de stress à l’aide d’agents acido-suppresseurs devrait être réservée aux patients qui sont aux soins intensifs ou qui présentent ≥2 facteurs de risque majeurs d’hémorragie gastro-intestinale.
L’éducation des prestataires par des séances de formation en cours d’emploi s’est avérée bénéfique. Une étude menée par Liberman et Whelan aux hôpitaux de l’Université de Chicago a montré qu’une intervention éducative d’une heure auprès du personnel de l’établissement a permis de réduire le taux de prophylaxie inappropriée de l’ulcère de stress de 59 % à 29 % après un mois.15 Les systèmes de santé dotés d’un système informatisé de saisie des commandes peuvent également intervenir efficacement par le biais de rappels contextuels.16 Enfin, les comités pharmaceutiques et thérapeutiques peuvent élaborer un protocole d’échange thérapeutique entre les ARH2 et les IPP. L’équivalence clinique générale de ces agents permet de ne placer qu’un seul agent de chaque classe sur une liste de médicaments. Cela permettrait surtout de réduire les coûts d’acquisition sans compromettre la pharmacothérapie.17
Les facteurs à considérer avant l’ajout d’un ARH2 ou d’un IPP au formulaire d’un système de santé comprendraient la comparaison de la pharmacocinétique, de la pharmacodynamique, des formes posologiques et des voies d’administration disponibles, de la sécurité et du coût de chaque agent. En outre, les coûts de préparation et d’administration du produit devraient être pris en compte. La plupart des patients des unités de soins intensifs ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale ; par conséquent, une formulation IV de chaque ARH2 et IPP doit également être disponible sur la liste des médicaments. La durée du traitement et la transition des formulations IV aux formulations orales ou entérales doivent également être prises en compte par le comité et placées dans les directives institutionnelles.
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