C’est avec tristesse que je rapporte que les problèmes avec le code CPT 98943 (pour un ajustement chiropratique des extrémités) continuent depuis bien plus de 5 ans maintenant et il ne semble pas que les défis vont disparaître de sitôt. Malheureusement, nous recevons régulièrement des courriels de chiropraticiens et de leur personnel déconcertés par les problèmes qu’ils rencontrent dans leur lutte avec les payeurs pour obtenir le paiement du code CPT 98943. La seule lueur d’espoir dans ce sombre nuage est qu’il y a des chiropraticiens qui PEUVENT faire payer le code 98943 sans incident. Essentiellement, ce post est pour le reste d’entre vous qui continuez à avoir des luttes pour obtenir des ajustements des extrémités remboursés.
Avant de plonger dans les solutions, permettez-moi de vous fournir un bref historique pour mettre ces problèmes en contexte:
Le début des problèmes du code CPT 98943
À mon avis, le premier défi avec 98943 provient du fait qu’il s’agit essentiellement d’un code utilisé uniquement par les chiropraticiens. Les ensembles de codes CPT lui-même il est détenu par l’American Medical Association et ils sont ceux qui dictent de nouveaux codes à utiliser, les mises à jour, les révisions et les suppressions de codes CPT. Il est donc assez facile de voir qu’un code CPT qui ne va être utilisé que par les praticiens d’une profession de santé relativement petite ne va certainement pas être en haut de la liste des priorités de quiconque si des problèmes émergent.
Prévisiblement, des problèmes ont émergé. Le premier problème que de nombreux chiropraticiens ont vu était que leur 98943 ajustement vertébral supplémentaire était regroupé avec les autres services d’ajustement qu’ils fournissaient (98940, 98941 ou 98942). Heureusement, chaque livre de codage est assez clair sur le fait que ce sont des codes séparés et distincts, de sorte que les assistants chiropratiques pointus font appel des erreurs de regroupement et gagnent régulièrement.
Malheureusement, les problèmes avec le code CPT 98943 ne se sont pas simplement arrêtés aux erreurs de regroupement. Que ce soit pour contourner la question du regroupement ou pour satisfaire une demande malencontreuse du payeur, certains chiropraticiens commencent à ajouter le modificateur 51 à leur codage 98943 afin d’être payés. Ce qui a été mal compris (par les chiropraticiens et/ou les payeurs), c’est que le modificateur 51 doit être utilisé pour les « procédures multiples » qui sont liées, où la procédure secondaire est moins intégrale que la procédure primaire. Au minimum, cela ne s’applique évidemment pas au codage des ajustements chiropratiques et, pire encore, cela peut causer des problèmes, comme nous l’avons abordé dans un article précédent sur le code CPT 98943. Le plus remarquable, c’est que ce problème a même été abordé par » les autorités » et publié dans le numéro de décembre 2013 de l’Assistant CPT où il est simplement indiqué que » le modificateur -51 (procédures multiples) n’a pas besoin d’être annexé au code CMT extraspinal (98943), lorsqu’il est facturé en conjonction avec les codes de traitement manipulatif chiropratique (CMT) (98940-98943). »
Plus de problèmes avec le code CPT 98943 après le remaniement de la CIM-10
Cet événement aurait dû signaler la fin des problèmes que les chiropraticiens avaient avec le code CPT 98943, mais malheureusement le chaos a continué jusqu’en 2015, quand un nouveau problème a émergé. Si vous pouvez vous rappeler votre historique des modifications de modificateurs, vous vous souviendrez qu’en 2015, les remplacements du modificateur 59 ont été introduits. Sans raison valable, cela a semblé relancer les problèmes liés à la 98943, car les prestataires (ou les payeurs) ont commencé à croire que le modificateur -59 ou l’un de ses remplaçants (-XE, -XS, -XP ou -XU) aurait plutôt belle allure lorsqu’il accompagne un ajustement d’extrémité. Pire, dans le sillage de la transition (toujours en cours) vers l’abandon du modificateur 59, ce mouvement ne semble qu’ajouter à la confusion déjà abondante concernant ce modificateur et ses remplacements.
Voici les faits simples concernant le modificateur 59 (et ses remplacements) et la source d’une certaine confusion. Selon le CPT, » Dans certaines circonstances, le médecin peut avoir besoin d’indiquer qu’une procédure ou un service était distinct ou indépendant des autres services effectués le même jour. Le modificateur 59 est utilisé pour identifier les procédures/services qui ne sont pas normalement déclarés ensemble, mais qui sont appropriés dans les circonstances. »
En termes chiropratiques, il n’est ni « normal » ni « anormal » de déclarer le 98943 en même temps qu’un ajustement vertébral. Certains chiropraticiens ajustent couramment les extrémités, d’autres non. Mais puisqu’il s’agit d’un ajustement d’une zone extraspinale, par opposition aux autres codes d’ajustement chiropratique qui s’appliquent aux manipulations de la colonne vertébrale, je suis d’avis que le modificateur 59 ne devrait pas être nécessaire sur la base du raisonnement » pas normalement déclaré » ensemble.
D’un autre point de vue, le modificateur 59 est également utilisé pour indiquer des services séparés et distincts qui ne se chevauchent pas lorsque le praticien effectue des codes minutés. En d’autres termes, vous pouvez utiliser le modificateur 59 (et ses remplaçants) pour communiquer à un payeur que oui j’ai effectué ce code pendant X minutes et ce code pendant Y minutes et que vous aimeriez être payé pour les deux. En appliquant le modificateur 59, cela signalerait au payeur que vous comprenez les exigences de codage et que le paiement est applicable.
Bien que cet angle soit logique d’un point de vue de codage général, il ne s’applique pas vraiment aux problèmes liés au code CPT 98943, car ni les ajustements des extrémités ni les ajustements de la colonne vertébrale (98940, 98941 ou 98942) ne sont minutés. Par conséquent, il ne devrait pas être nécessaire d’indiquer avec un modificateur que vous avez effectué les deux ; les différents codes devraient faire l’affaire.
Simples stratégies pour le code CPT 98943
Pour rendre les choses vraiment simples, il ne devrait y avoir AUCUN modificateur nécessaire pour l’utilisation du code CPT 98943. C’est tout.
Mais, encore une fois, l’un des plus gros problèmes du code CPT 98943 est qu’il est exclusivement utilisé par les chiropraticiens. Par conséquent, même si la solution et les stratégies devraient être simples, vous pouvez anticiper des problèmes de toute façon parce que les payeurs sont moins familiers avec le code en raison de son petit volume par rapport aux codes utilisés par de nombreuses professions différentes.
Résoudre les problèmes du code CPT 98943 une fois &pour toutes
Alors, si aucun modificateur n’est nécessaire, comment obtenir le paiement du 98943 si l’un des problèmes ci-dessus se produit ?
Si un payeur refuse de payer en raison du regroupement, vous devez faire appel de la demande et référencer que ce sont des codes payables séparément de vos ajustements vertébraux chiropratiques. La seule fois où cela devrait échouer est si la politique du payeur est de regrouper ces codes. Dans ce cas, le payeur doit vous fournir une référence écrite à cette politique. Et si cela est fait, il n’y a rien que vous puissiez faire si vous êtes sous contrat avec ce payeur car votre contrat vous a essentiellement permis d’accepter leur mauvaise interprétation du codage.
Poursuivant, si un payeur tente de regrouper votre paiement insiste sur le modificateur 51, utilisez la citation ci-dessus de l’assistant CPT pour réfuter leurs absurdités.
Et enfin, si un payeur insiste sur le fait que le modificateur -59 (ou l’un de ses remplaçants) appartient au 98943, retournez la situation. Demandez à voir une explication de leur politique et la raison pour laquelle ce modificateur serait approprié pour le 98943. Vous gagnerez deux choses : soit (1) le payeur vous donnera son raisonnement farfelu et vous aurez par écrit qu’il paiera votre service à condition que vous suiviez ses règles bizarres ; soit (2) vous l’éclairerez sur sa propre erreur et le forcerez à retraiter vos demandes de remboursement pour qu’elles soient payées correctement. Dans les deux cas, vous gagnez – et vous pouvez résoudre vos problèmes liés au code CPT 98943 une fois pour toutes !
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