Résultats cliniques à long terme après une discectomie et une fusion cervicales antérieures à 3 et 4 niveaux

Discussion

Les ACDF à 3 et 4 niveaux sont des procédures moins courantes, même dans les centres de rachis à haut volume. Dans une étude portant sur 888 patients subissant une ACDF dans un établissement de soins tertiaires, 81 % des patients ont subi une ACDF à 1 ou 2 niveaux, 137 patients (15,4 %) ont subi une ACDF à 3 niveaux et seulement 29 patients (3,3 %) ont subi une ACDF à 4 niveaux.4 À ce jour, cependant, les taux de morbidité et le risque de pseudarthrose après une ACDF à 3 ou 4 niveaux restent controversés.2,15

Dans une étude prospective de Bolesta et al. portant sur 15 patients subissant une ACDF à 3 ou 4 niveaux avec une plaque antérieure unicorticale (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) et une autogreffe de crête iliaque, le taux de non-union à au moins 1 niveau était de 53%.2 Tous les patients de cette série étaient des non-fumeurs ou d’anciens fumeurs. Sur les 8 patients présentant une pseudarthrose, 3 ont dû être réopérés, et les auteurs de l’étude ont conclu qu’ils « ne recommandent plus cette construction particulière et étudient actuellement l’arthrodèse antérieure et postérieure concomitante dans ce groupe de patients difficiles ».2 Contrairement à ces résultats, une étude récente de Jack et al. portant sur 48 patients subissant une ACDF à 4 niveaux a trouvé un taux de fusion supérieur à 80%, et aucun patient n’a dû être réopéré pour pseudarthrose.12 Le taux de fusion dans notre étude était de 91,8%, similaire au taux trouvé par Jack et al. Néanmoins, ce taux de fusion reste inférieur au taux pour l’ACDF à un seul niveau, qui varie de 96% à 100%.11,13,26

Dans la présente étude, le risque de TSA nécessitant une réopération était plus élevé dans le groupe à 3 niveaux (15,6%) que dans le groupe à 4 niveaux (3,9%), mais cela n’était pas statistiquement significatif (p = 0,123). Bien que la DMPS soit une séquelle bien connue de l’arthrodèse cervicale, les avis divergent quant à l’étiologie : progression naturelle de la maladie ou altérations biomécaniques postopératoires de la colonne vertébrale.3,21,28,30 De plus, les données sont contradictoires quant à savoir si le taux de DMPS est plus élevé dans le cas d’une arthrodèse à un ou plusieurs niveaux. Dans une étude biomécanique, Prasarn et al. ont constaté que le mouvement des segments adjacents aux niveaux au-dessus et au-dessous d’une fusion était significativement plus élevé après une fusion à 2 niveaux qu’après une fusion à 1 niveau.21 Dans une étude clinique, cependant, Bydon et al. ont démontré que les taux de TSA nécessitant une réopération n’étaient pas significativement différents chez les patients subissant une ACDF à 1, 2 ou ≥ 3 niveaux (p = 0,910).4

Les taux de complications étaient significativement différents entre les groupes. Il y avait 10 patients (38,5 %) qui ont connu au moins une complication périopératoire dans le groupe à 4 niveaux, contre 10 patients (14,1 %) dans le groupe à 3 niveaux (p = 0,009). Les principales différences dans les complications comprenaient les taux de lésion de l’artère vertébrale et de dysphagie postopératoire. Les lésions de l’artère vertébrale surviennent dans 0,3 % à 8 % des interventions sur le rachis cervical25, et dans la présente étude, elles sont survenues chez 2 patients de la cohorte ACDF à 4 niveaux. Bien que rares, les séquelles potentielles comprennent la thrombose, l’embolie, l’ischémie cérébrale, l’hémorragie tardive, le décès et autres.20 Les facteurs de risque comprennent les erreurs techniques et les anomalies non reconnues de l’artère vertébrale7. Dans la présente étude, un cas impliquait une artère vertébrale médiane aberrante, et dans le second cas, une dissection de l’artère vertébrale a été reconnue en postopératoire.

De même, la dysphagie était également plus fréquente dans le groupe à 4 niveaux que dans le groupe à 3 niveaux (30,8% contre 12,7%, p = 0,038). Bien qu’elle se soit résolue spontanément dans 82,4 % des cas, 2 patients (11,8 %) ont dû se faire poser temporairement une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée, et 1 patient (5,6 %) a souffert d’une dysphagie permanente. La dysphagie est l’une des constatations les plus courantes après une intervention sur le rachis cervical antérieur, et son incidence est très variable (1 % à 79 %).1 Les facteurs de risque comprennent un plus grand nombre de niveaux opérés8,14,23,24 (ce qui peut expliquer le risque accru dans les ACDF à 4 ou 3 niveaux), le sexe féminin,8,24 une durée d’opération plus longue,9,14 des opérations au-dessus de C-4,5 et d’autres facteurs.1 Bien que la majorité des cas soient légers et transitoires, la dysphagie peut persister 6 à 24 mois après l’opération dans environ 5 % à 7 % des cas.1 La prise en charge comprend des changements comportementaux (posturaux, améliorations des entrées sensorielles, modifications du régime alimentaire et manœuvres de déglutition) ; une sonde d’alimentation temporaire peut être nécessaire si le risque d’aspiration est élevé et/ou si les besoins nutritionnels ne sont pas satisfaits.1,7 Les résultats fonctionnels basés sur la résolution des symptômes étaient significativement différents entre les cohortes, avec une proportion significativement plus élevée de patients se plaignant de douleurs axiales du cou dans le groupe à 4 niveaux (53,8 % contre 31 % ; p = 0,039). De plus, 30 % des patients du groupe à 3 niveaux ont rapporté avoir utilisé des narcotiques pour traiter leur douleur au cou et 40 % l’ont fait dans le groupe à 4 niveaux. Cela suggère que, bien que l’ACDF à 3 et 4 niveaux soulage la plupart des symptômes de la myéloradiculopathie (d’après la diminution des scores de Nurick), elle peut ne pas réussir à soulager la douleur au cou. Bien que la proportion de patients souffrant de douleurs cervicales était plus élevée dans le groupe à 4 niveaux, les scores moyens de douleur n’étaient pas différents entre les groupes, ce qui pourrait être attribué à la dose significativement plus élevée de narcotiques consommés par le groupe à 4 niveaux.

Une proportion significativement plus élevée de patients a connu un résultat excellent/bon dans le groupe à 3 niveaux par rapport au groupe à 4 niveaux selon les critères d’Odom. Dans l’ensemble, 45 patients (46,4 %) ont connu une amélioration de leurs symptômes préopératoires, 23 patients (23,7 %) ont connu une persistance minimale des symptômes, 15 patients (15,5 %) ont connu un soulagement/une légère amélioration de quelques symptômes préopératoires et 14 patients (14,4 %) ont connu des symptômes inchangés ou une aggravation des symptômes. La douleur cervicale était le symptôme qui persistait ou s’améliorait légèrement chez la majorité des patients. Sept patients ont développé une douleur cervicale axiale plus importante après l’ACDF, ce qui suggère que les altérations biomécaniques des instrumentations multi-niveaux peuvent être une des causes de la douleur cervicale postopératoire. Cependant, il n’est pas clair s’il s’agit du mécanisme ultime pour le développement d’une nouvelle cervicalgie axiale postopératoire ou s’il est dû à la progression de la maladie, ce qui justifie une étude plus approfondie.

Il peut y avoir plusieurs explications possibles pour les plus mauvais résultats observés chez les patients qui ont subi un ACDF à 4 niveaux par rapport à un ACDF à 3 niveaux. Si les taux plus élevés de douleurs cervicales postopératoires peuvent être attribués à des constructions plus longues et à des altérations biomécaniques secondaires, il est également possible que cela soit dû à une dégénérescence de base plus importante et pas nécessairement à la procédure elle-même. D’autre part, l’inclusion du niveau C3-4 chez 92,3% des patients du groupe à 4 niveaux contre seulement 18,3% dans le groupe à 3 niveaux mérite une attention particulière. Par exemple, bien qu’aucune différence n’ait été trouvée entre les niveaux spécifiques instrumentés et le risque de dysphagie dans certaines études,22 d’autres ont suggéré que l’implication de niveaux plus élevés ajoute au risque de cette constatation.10 Dans la présente étude, nous avons trouvé que les complications (y compris la dysphagie) et les taux de douleur cervicale postopératoire étaient significativement plus élevés chez les patients qui ont subi une instrumentation au niveau C3-4 par rapport aux patients qui ne l’ont pas fait, ce qui suggère que l’inclusion du C3-4 peut être un facteur important de mauvais résultats. En fin de compte, les différences de résultats (taux plus élevés de complications et de douleurs cervicales postopératoires) pour les patients qui ont subi une ACDF à 4 contre 3 niveaux sont très probablement multifactorielles – une combinaison d’une dégénérescence de base plus étendue, d’altérations biomécaniques secondaires à la fusion de 4 segments de la colonne cervicale et de l’inclusion de niveaux plus élevés tels que C3-4.