Reconstruction de la paroi abdominale

Anatomie de la paroi abdominale antérieure

Les couches anatomiques de la paroi abdominale comprennent la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel, le fascia profond, le muscle, le fascia extrapéritonéal et le péritoine. Cette anatomie peut varier en fonction des différentes régions topographiques de l’abdomen. La principale source d’intégrité structurelle et de résistance de la paroi abdominale est fournie par la couche musculo-fasciale. Les principaux muscles abdominaux appariés comprennent les muscles obliques externes, les muscles obliques internes, les muscles transverses de l’abdomen et les muscles droits de l’abdomen, ainsi que leurs aponévroses respectives, qui sont interdigitées les unes avec les autres et assurent la force et la protection des viscères de la paroi abdominale. L’intégrité de la paroi abdominale est essentielle non seulement pour protéger les structures viscérales, mais aussi pour stabiliser le tronc et pour faciliter les mouvements et la posture du tronc.

Système squelettique

L’anatomiste August Rauber, du début du 19e siècle, a décrit le grand écart dans le système squelettique entre les bords inférieurs du thorax et le bord supérieur du bassin comme la lacuna sceleti sternopubica. Cette lacune est fermée par les muscles abdominaux et leurs aponévroses. Le système squelettique, qui est relativement fixe, fournit des points d’attache pour les tissus mous et les muscles de la paroi abdominale. L’anatomie squelettique de l’abdomen se compose de l’apophyse xiphoïde, des cartilages costaux des côtes 7 à 10, des côtes flottantes 11 et 12, des vertèbres L1-L5, des crêtes iliaques, de l’épine iliaque antéro-supérieure (ESA), de la tubercule pubienne/crête pubienne et de la symphyse pubienne. La structure musculo-aponévrotique de la paroi abdominale est attachée aux côtes en haut, aux os du bassin en bas et à la colonne vertébrale en arrière.

Aponévrose superficielle

L’aponévrose superficielle de la paroi abdominale est divisée en une couche superficielle et une couche profonde. Il peut être aussi mince qu’un demi-pouce ou moins ou aussi épais que 6 pouces ou plus. Au-dessus de l’ombilic, le fascia superficiel est constitué d’une seule couche. En dessous de l’ombilic, le fascia se divise en 2 couches : le fascia de Camper (couche graisseuse superficielle) et le fascia de Scarpa (couche membraneuse profonde). Le faisceau neurovasculaire épigastrique superficiel est situé entre ces 2 couches. La graisse sous-cutanée abdominale, qui est séparée par le fascia de Scarpa, est d’épaisseur très variable. La pertinence clinique de cette anatomie est appréciée lors de la conception de lambeaux d’artère épigastrique inférieure superficielle (AISE). Le lambeau de SIEA a été utilisé comme un lambeau pédiculé pour la reconstruction de la main ou comme un lambeau libre dans la reconstruction du sein.

Fascia profond

Le fascia profond est une couche fine et résistante qui entoure les muscles abdominaux sous-jacents et y adhère. Chaque muscle abdominal possède une composante aponévrotique qui contribue à l’aponévrose profonde. Les différents muscles abdominaux sont décrits ci-dessous.

Fascia sous-séreux et péritonéal

Le fascia sous-séreux est également connu sous le nom de fascia extrapéritonéal et sert à lier le péritoine au fascia profond de la paroi abdominale ou à la paroi externe du tractus gastro-intestinal. Il peut recevoir des noms différents selon sa localisation (par exemple, fascia transversalis lorsqu’il est profond par rapport à ce muscle, fascia psoas lorsqu’il est à côté de ce muscle, fascia iliaque). Le péritoine est une membrane fine (épaisseur d’une cellule) qui tapisse la cavité abdominale. Il est utile dans les efforts de reconstruction car il fournit une couche entre l’intestin et le filet. En outre, des études ont démontré l’utilité du lambeau de rectus mince, pliable et doublé de péritoine dans les reconstructions de la paroi vaginale.

Couche musculofasciale

La paroi abdominale comprend 5 muscles appariés (3 muscles plats, 2 muscles verticaux). Les 3 muscles plats sont l’oblique externe, l’oblique interne et le transversus abdominis. Cette structure à 3 couches, associée à des aponévroses étendues, fonctionne de manière syncinétique non seulement pour protéger les viscères abdominaux mais aussi pour augmenter la pression abdominale, ce qui facilite la défécation, la miction et la parturition. Les 2 muscles verticaux sont le rectus abdominis et le pyramidalis. La fusion des couches fasciales de ces muscles forme 3 lignes fasciales distinctes : la linea alba et 2 lignes semi-lunaires. La linea alba est formée par la fusion des deux gaines du rectus au niveau de la ligne médiane, tandis que les lignes semilunaires sont formées par l’union des aponévroses de l’oblique externe, de l’oblique interne et du transversus abdominis au niveau des bords latéraux des muscles rectus abdominis.

Oblique externe

Le muscle oblique externe est le plus grand et le plus épais des muscles plats de la paroi abdominale. Il prend naissance au niveau des 8 côtes inférieures, s’imbrique dans les glissements du latissimus dorsi et du serratus anterior, et se dirige de façon inféro-médiane, s’attachant par son aponévrose de façon centrale à la linea alba. En bas, l’aponévrose oblique externe se replie sur elle-même et forme le ligament inguinal entre l’ASIS et le tubercule pubien. En dedans du tubercule pubien, l’aponévrose oblique externe s’attache à la crête pubienne. En remontant vers la partie supérieure de la partie médiale du ligament inguinal, une ouverture dans l’aponévrose forme l’anneau inguinal superficiel. L’innervation de l’oblique externe provient des 6 ramifications primaires antérieures thoraciques inférieures et des première et deuxième ramifications primaires antérieures lombaires.

Oblique interne

Le muscle oblique interne est issu de la partie antérieure de la crête iliaque, de la moitié latérale à deux tiers du ligament inguinal et de l’aponévrose postérieure du muscle transverse de l’abdomen. Les fibres de l’oblique interne se dirigent vers le haut et l’avant, perpendiculairement à l’oblique externe, et s’insèrent sur les cartilages des quatre côtes inférieures. Les fibres antérieures deviennent aponévrotiques aux environs du neuvième cartilage costal.

Au niveau du bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen et au-dessus de la ligne arquée, l’aponévrose se divise en avant et en arrière pour entourer le muscle grand droit et contribuer à former les gaines du grand droit. Cependant, sous la ligne arquée, l’aponévrose du muscle oblique interne ne se divise pas, ce qui entraîne l’absence de gaine postérieure du muscle droit. Les fibres aponévrotiques inférieures s’arquent sur le cordon spermatique, traversent le canal inguinal, puis descendent en arrière de l’anneau superficiel pour s’attacher à la crête pubienne. Les fibres tendineuses médianes les plus inférieures fusionnent avec les fibres aponévrotiques du muscle transverse de l’abdomen pour former le tendon conjoint, qui s’insère également sur la crête pubienne.

Transverse de l’abdomen

Le muscle transverse de l’abdomen est le plus interne des 3 muscles abdominaux plats. Les fibres du transversus abdominis s’étendent principalement dans une orientation horizontale. Il possède 2 origines charnues et 1 origine aponévrotique. La première origine charnue provient des trois quarts antérieurs de la crête iliaque et du tiers latéral du ligament inguinal, tandis que la seconde origine provient de la surface interne des 6 cartilages costaux inférieurs où ils s’interdigitent avec les fibres du diaphragme. Entre les deux origines charnues se trouve l’origine aponévrotique des processus transversaux des vertèbres lombaires. Ces fibres se dirigent médialement vers le bord latéral du muscle droit. D’environ 6,6 cm en dessous de l’apophyse xiphoïde jusqu’à la ligne arquée, l’insertion est aponévrotique et contribue à la formation de la gaine postérieure du muscle droit.

Rectus abdominis

Les muscles droits de l’abdomen sont des muscles pairs, longs, en forme de sangle, qui sont les principaux muscles verticaux de la paroi abdominale antérieure. Le rectus abdominis est interrompu sur toute sa longueur par 3-4 inscriptions tendineuses, toutes adhérentes à la gaine du rectus anterior et séparées par la linea alba. Ces inscriptions peuvent être visualisées extérieurement chez un individu bien développé secondairement aux ligaments fasciocutanés.

Le tendon médial du rectus abdominis naît de la symphyse pubienne et le tendon latéral du rectus abdominis naît de la crête pubienne. Il s’insère sur les surfaces antérieures des cinquième, sixième et septième cartilages costaux et du processus xiphoïde. Le bord latéral de chaque muscle droit et sa gaine fusionnent avec l’aponévrose de l’oblique externe pour former la linea semilunaris. Le muscle droit de l’abdomen est un tenseur de la paroi abdominale et un fléchisseur des vertèbres. De plus, ce muscle aide à stabiliser le bassin pendant la marche, protège les viscères abdominaux et aide à l’expiration forcée.

La gaine du muscle droit est un compartiment solide et semi-fibreux qui abrite les muscles droits, les vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs et les 5 nerfs intercostaux et sous-costaux inférieurs. Elle est formée par l’entrelacement des fibres aponévrotiques des 3 muscles plats de l’abdomen. La gaine du muscle droit antérieur est l’union de l’aponévrose de l’oblique externe et de la couche antérieure de l’oblique interne. La gaine du muscle droit postérieur est composée de la couche postérieure de l’aponévrose de l’oblique interne, de l’aponévrose du muscle transversal de l’abdomen et du fascia transversalis. Supérieur au rebord costal, la gaine du droit postérieur est absente car le muscle oblique interne est attaché au rebord costal et le transversus abdominis parcours interne aux cartilages costaux.

Pyramidalis

Le pyramidalis est un petit muscle triangulaire situé en avant de la face inférieure du rectus abdominis ; le pyramidalis est absent chez environ 20% de la population. Le pyramidal prend naissance dans le corps du pubis directement en dessous de l’insertion du rectus abdominis et s’insère dans la linea alba en dessous de l’ombilic pour aider à la stabilisation de la ligne médiane inférieure.

Ligne arquée

Au-dessus de la ligne arquée, le fascia du droit antérieur existe en avant du muscle droit, et le fascia du droit postérieur est postérieur au muscle droit. En dessous de la ligne arquée, les 3 aponévroses se rejoignent pour former exclusivement la gaine du droit antérieur, avec peu ou pas de gaine postérieure. La ligne arquée est généralement située à 2 travers de doigt de l’ombilic à mi-chemin entre l’ombilic et le pubis. Cependant, certains rapports de la littérature affirment que la ligne arquée est plus proche de 75% de la distance entre la crête pubienne et l’ombilic ou 1,8 cm supérieur à l’ASIS.

Linea alba

La linea alba est la fusion du fascia rectus antérieur et postérieur ; elle est située sur la ligne médiane abdominale, entre les muscles rectus, de la xiphoïde au pubis. La linea alba est une composition tridimensionnelle de fibres tendineuses provenant des muscles de la paroi abdominale. Les insertions médianes de ces fibres jouent un rôle important dans la stabilisation de la paroi abdominale. L’aspect crânial est attaché au processus xiphoïde, tandis que, caudalement, il s’insère à la symphyse pubienne.

Linea semilunaris

La linea semilunares peut être vue comme une paire d’impressions linéaires dans la peau qui correspondent aux bords les plus latéraux du rectus abdominis. Ces lignes sont visibles chez une personne en bonne forme physique mais sont masquées chez une personne obèse. Elles sont formées par la bande des aponévroses du muscle oblique externe, du muscle oblique interne et du muscle transverse de l’abdomen.

Apports vasculaires et innervation

Le plan situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen contient les structures neurovasculaires qui alimentent les muscles abdominaux. Les vaisseaux épigastriques profonds supérieurs et inférieurs pénètrent dans le muscle droit en haut et en bas. Les vaisseaux transpéritonéaux pénètrent dans le muscle droit dans la région périombilicale. La paroi abdominale est irriguée par des vaisseaux cutanés directs et des vaisseaux perforants musculo-cutanés. Les 2 subdivisions des perforantes se dirigent médialement et latéralement. La branche latérale est généralement la branche dominante et contient la plupart des vaisseaux perforants. Les perforantes fasciocutanées latérales percent les aponévroses des muscles obliques internes et externes. Elles peuvent traverser la linea alba et émerger sur la face latérale du rectus abdominis.

El-Mrakby et al ont réalisé des microdissections pour analyser l’anatomie vasculaire de la paroi abdominale antérieure. Ils ont conclu que les perforateurs musculo-cutanés sont les principaux fournisseurs d’approvisionnement en sang de la paroi abdominale antérieure. En outre, les vaisseaux ont été classés en perforateurs de grande taille (directs) ou de petite taille (indirects). Les perforateurs indirects ont généralement un diamètre inférieur à 0,5 mm et se terminent dans la couche profonde de la graisse sous-cutanée. À l’inverse, les perforantes directes ont un diamètre supérieur à 0,5 mm et se dirigent vers le plexus sous-dermique pour alimenter la graisse sous-cutanée superficielle et la peau. De plus, El-Mrakby et al ont décrit la zone latérale et inférieure de l’ombilic comme la zone la plus riche en vaisseaux perforateurs. Ce réseau vasculaire permet des conceptions de lambeaux multiples qui peuvent incorporer un ou plusieurs vaisseaux perforateurs.

Une étude de Huger et al a classé l’approvisionnement sanguin vasculaire de la paroi abdominale en 3 zones simples pour l’abdominoplastie.

La zone I est définie par le milieu de l’abdomen et est alimentée principalement par l’arcade épigastrique profonde. Lorsque l’artère thoracique interne passe derrière les cartilages costaux pour pénétrer dans la paroi abdominale, elle donne naissance à l’artère épigastrique supérieure. Ce vaisseau pénètre ensuite dans l’abdomen et passe sous la surface de la gaine du muscle droit postérieur. L’artère épigastrique supérieure rejoint l’artère épigastrique inférieure profonde par une série de vaisseaux d’étranglement à l’intérieur du rectus au-dessus de l’ombilic.

La zone II est définie par le bas de l’abdomen et est alimentée par des branches de l’arcade épigastrique et de l’artère iliaque externe. L’apport sanguin superficiel au fascia est assuré par les artères épigastriques superficielles et pudendales superficielles. Ces deux artères sont issues de l’artère fémorale. L’artère circonflexe iliaque profonde naît de l’iliaque externe et se dirige en profondeur vers tous les muscles abdominaux pour assurer l’approvisionnement en sang de la zone de l’épine iliaque antérieure ; elle perce également les 3 muscles de la paroi abdominale latérale et fournit une perforatrice musculocutanée assez importante.

La zone III comprend les flancs et l’abdomen latéral. L’approvisionnement en sang de cette zone provient des artères intercostales, sous-costales et lombaires. Les vaisseaux intercostaux quittent la cage thoracique et pénètrent dans la paroi abdominale entre les muscles transversus abdominis et oblique interne, où ils s’anastomosent avec les branches latérales de l’artère épigastrique supérieure et de l’artère épigastrique inférieure profonde.

L’innervation sensorielle de l’abdomen provient des racines des nerfs T7 à L4. Ces nerfs cheminent dans le plan entre les muscles oblique interne et transversal de l’abdomen. L’innervation motrice est assurée par les nerfs intercostaux, sous-costaux, iliohypogastriques et ilio-inguinaux. Ces nerfs doivent être préservés lors de la reconstruction de la paroi abdominale afin de maintenir la sensation et la fonction musculaire de la paroi abdominale.

Voir Régions et plans de l’abdomen pour plus d’informations.