Reconstruction de la paroi abdominale

Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans le traitement des grandes hernies de la paroi abdominale avec une augmentation exponentielle simultanée du nombre et du type de matériaux prothétiques disponibles pour la réparation. La prise en charge a cependant peu changé, les deux seules options étant soit la réparation chirurgicale, soit le traitement conservateur, qui sont diamétralement opposés. Pour de nombreux patients, le traitement conservateur avec un vêtement de soutien est inacceptable en raison des symptômes de douleur, d’inconfort, de l’apparence physique et des limitations du mode de vie dont ils souffrent.

Historiquement, beaucoup de ces patients ont été traités de manière conservatrice en raison des préoccupations concernant l’ampleur de l’opération, le risque de complications et franchement parce que de nombreux chirurgiens n’avaient pas l’expertise nécessaire pour traiter des problèmes aussi difficiles (Figure 1). Cette situation change de plus en plus à mesure que les chirurgiens généralistes se familiarisent avec les techniques de reconstruction de la paroi abdominale. Les principes d’une reconstruction réussie comprennent le rapprochement sans tension de tissus bien vascularisés, la reconstruction de la linea alba (le tendon central de l’abdomen), avec ou sans séparation des composants, le renforcement de la réparation avec une prothèse appropriée et l’évitement de l’infection du site chirurgical.

Ces principes étaient bien établis au sein de la chirurgie plastique et décrits par Ramirez il y a 25 ans (Ramirez et al, 1990) mais sont de plus en plus adaptés et utilisés dans la pratique chirurgicale générale. L’explication en est simple : les hernies de la paroi abdominale compliquent entre 11 et 23 % de toutes les laparotomies (Cengiz et Israelsson, 1998 ; Cassar et Munro, 2002 ; Fink et al, 2014). De plus, la hernie incisionnelle reste une cause importante de morbidité et une charge pour les ressources de notre système de santé. Le grand nombre de techniques décrites dans la littérature pour la réparation des hernies incisionnelles suggère qu’aucune technique ne s’est démarquée comme étant significativement meilleure qu’une autre. Les taux de récidive signalés, supérieurs à 10 %, sont inacceptables. Dans une étude comparative et rétrospective de plus de 400 opérations sur une période de 25 ans, Langer et al (2005) ont estimé que le facteur pronostique le plus important était l’expérience du chirurgien. Il va donc de soi que tout chirurgien généraliste envisageant une reconstruction de la paroi abdominale doit maîtriser tous les éléments suivants : connaissance des matériaux prothétiques, tant synthétiques que biologiques, et quand et où les utiliser, séparation antérieure et postérieure des composants, dispositifs de fermeture assistée par le vide et quand faire appel à un chirurgien plasticien.

Prévenir vaut évidemment mieux que guérir. L’hernie incisionnelle et l’infection du site chirurgical sont considérablement réduites par l’utilisation d’une technique de fermeture fastidieuse de la ligne médiane avec une suture continue 2/0, à absorption lente, réalisant un rapport suture/longueur de la plaie de 4:1 qui évite efficacement une tension excessive des tissus (Millbourn et al, 2009).

Réduction des risques

L’évaluation préopératoire et la réduction des risques ont également évolué au cours de la dernière décennie et sont essentielles pour assurer la réussite de la réparation chirurgicale des grands défauts de la paroi abdominale. Tout chirurgien envisageant une réparation de la paroi abdominale doit avoir une appréciation de l’ampleur et de l’éventail des techniques chirurgicales requises pour réparer ces défauts et du risque de préjudice important. Il doit comprendre l’impact des comorbidités sur les taux de récidive et, en collaboration avec la clinique d’évaluation préopératoire et l’anesthésiste, effectuer une évaluation détaillée pour identifier les stratégies potentielles de réduction des risques. Il est essentiel de prendre en charge les facteurs préopératoires tels que l’obésité, le tabagisme et le diabète, tant dans la causalité que dans la récurrence des hernies incisionnelles. Le risque de récidive après réparation d’une hernie abdominale augmente avec l’indice de masse corporelle. Les patients ayant un indice de masse corporelle de 50 kg/m2 ou plus présentent un risque inacceptable de récidive de hernie (Martindale et Deveney, 2013). Il a été démontré que d’autres facteurs, tels que le contrôle glycémique périopératoire pour réduire l’infection du site chirurgical et l’arrêt préopératoire du tabac au moins 30 jours avant l’intervention, réduisaient de moitié le risque de complications totales.

L’imagerie tomodensitométrique préopératoire de l’abdomen et du bassin est essentielle pour planifier la technique la plus appropriée pour la reconstruction de la paroi abdominale. Elle permet d’évaluer la taille, le nombre et la relation des défauts de la paroi abdominale et des sacs herniaires avec les viscères et la musculature de la paroi abdominale. La tomographie assistée par ordinateur permet également d’identifier la position et la taille de la ou des mailles prothétiques précédemment placées ainsi que toute infection ou tractus sinusal associé (Figure 2). Enfin, elle peut être utilisée pour évaluer la perte de domaine en calculant le volume de la hernie en pourcentage du volume de la cavité péritonéale. Cela donne une valeur à la quantité de viscères existant en dehors de leur résidence normale. Des valeurs égales ou supérieures à 20% prédisent des problèmes postopératoires de syndrome du compartiment abdominal et de gêne respiratoire si le contenu de la hernie devait être replacé dans le compartiment péritonéal.

Techniques ouvertes

Réparation par suture

Réparation par suture simple

La réussite de la cicatrisation par intention primaire nécessite le rapprochement sans tension des bords de la plaie propres et bien vascularisés. Les hernies solitaires de moins de 2 cm de diamètre doivent être fermées en premier lieu avec une suture lente ou non résorbable. Il n’y a pas de preuves suggérant que la technique de Mayo de chevauchement des bords du fascia dans les hernies ombilicales augmente ou améliore la résistance de la réparation et en fait peut l’affaiblir (Farris et al, 1959 ; Paul et al, 1998). Les défauts de plus de 3 cm ne permettent pas une simple réparation par suture seule et nécessitent un renforcement avec un maillage adapté avec un chevauchement de 5 cm des bords fasciaux.

Technique de suture proche et lointaine

Cette technique de suture de soulagement de la tension (Malik et Scott, 2001) a été utilisée pour rapprocher des bords fasciaux largement séparés. En alternant entre de petites et de grandes morsures de gaine sur les côtés opposés du défaut, une suture verticale modifiée en matelas peut être insérée pour obtenir une fermeture de la ligne médiane. L’attrait de cette technique de fermeture dans les plaies contaminées ou sales est qu’elle évite l’utilisation d’une maille prothétique et la possibilité d’une infection ultérieure de la maille. Initialement considérée comme une technique robuste, la réparation par suture seule sans renforcement du maillage est associée à des taux de récidive inacceptables, supérieurs à 50 %, lors du suivi à long terme (Korenkov et al, 2002 ; Flum et al, 2003). Il existe des preuves contradictoires autour d’autres morbidités associées, y compris la formation de sérome, qui pourrait être aussi faible que 4% (Shukla et al, 2005).

Sutures à tension profonde

Usuellement utilisée uniquement dans la situation extrême d’un abdomen éclaté, cette technique utilise une série de sutures interrompues, non absorbables, passées à travers toutes les couches de la paroi abdominale antérieure, à 2-4 cm des bords de la plaie. Les sutures sont ensuite passées à travers de courtes sections de tube de drainage sur la surface de la plaie avant d’être attachées sous tension pour éviter d’endommager la peau sous-jacente. De l’avis des auteurs, cette technique n’a pas sa place car elle ne repose sur aucune preuve, échoue généralement, génère de terribles cicatrices cutanées et provoque une nécrose par pression du muscle sous-jacent, ce qui rend la réparation définitive ultérieure nettement plus difficile.

Réparation par maillage prothétique

Technique d’incrustation

La méthode d’incrustation ne rapproche pas les bords fasciaux et place le maillage prothétique dans la cavité péritonéale en contact direct avec les viscères sous-jacents où il peut former des adhérences étendues. La maille a donc le potentiel de s’éroder dans les intestins et de produire une infection chronique de la maille associée à une fistule entéro-cutanée. C’est souvent la position préférée pour la réparation laparoscopique des hernies (voir ci-dessous) et, par conséquent, de nouvelles prothèses ont été créées avec des barrières anti-adhésion pour minimiser ce risque. Dans une comparaison rétrospective des techniques inlay, sublay et onlay, l’inlay s’est avéré de loin le moins bon, avec des taux de récidive de 44% et deux patients sur 23 développant une fistule (De Vries Reilingh et al, 2004). Les techniques d’incrustation ouvertes ne sont pas recommandées en routine.

Technique d’incrustation

La technique d’incrustation est la procédure la plus simple où un filet placé dans l’espace préfascial sous-cutané renforce la fermeture. Le filet est ancré directement au fascia sous-jacent par des sutures et est polyvalent, permettant la réparation des défauts latéraux de la paroi abdominale. En raison de sa simplicité, il a été largement adopté et un premier rapport a suggéré des taux de récidive à 5 ans relativement faibles, de 15 % (San Pio et al, 2003). Une revue systématique de seulement deux essais contrôlés randomisés appropriés n’a pas identifié de différence dans les taux de récidive entre les techniques onlay et sublay mais a suggéré un risque accru de sérome avec la première (Den Hartgog et al, 2008). Cependant, une méta-analyse plus récente a montré un taux de récidive et d’infection plus faible avec la technique du sublay (Timmermans et al, 2014).

Technique du sublay (réparation du rétrorectus de Rives-Stoppa-Wantz)

La technique du sublay consiste à positionner un filet sur la gaine fermée du muscle droit postérieur et le péritoine. Les muscles grands droits de l’abdomen sont ensuite remis dans leur position anatomique et la gaine antérieure fermée, reconstruisant la ligne blanche. La maille est effectivement enfermée dans une poche aponévrotique. Il s’agit naturellement de la réparation la plus techniquement exigeante des trois approches ouvertes. Elle a été popularisée par trois chirurgiens indépendants dont les noms sont synonymes de cette technique. Elle a fait ses preuves et a été adoptée comme l’approche de référence par l’American Hernia Society en 2004. L’espace rétrorectus est toutefois limité et, de ce fait, les défauts herniaires de plus de 10 cm ne peuvent pas être réparés par cette seule méthode, car elle ne permet pas un chevauchement adéquat des mailles. Dans le tiers inférieur de la réparation, une couche de péritoine souvent ténue recouvre les viscères et il est difficile de la reconstruire lorsqu’il s’agit de stomies et de leurs défauts associés. Enfin, il n’est pas possible d’utiliser cette approche pour les hernies incisionnelles placées latéralement. La technique de sous-couche est la méthode de réparation préférée des auteurs, mais elle a été associée à un taux de récidive allant jusqu’à 10% (Bauer, 2002 ; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomie de la paroi abdominale antérieure

Une compréhension approfondie de l’anatomie de la musculature abdominale, de son innervation et de son approvisionnement en sang est essentielle avant de tenter toute forme de reconstruction complexe de la paroi abdominale. Armé de cette connaissance pratique, le chirurgien peut créer une reconstruction bien vascularisée, normalement innervée et biomécaniquement avantageuse. Les détails anatomiques exhaustifs dépassent le cadre de cette revue mais un bref aperçu est décrit ci-dessous.

Les structures clés en termes d’anatomie opératoire sont les deux muscles droits de l’abdomen orientés verticalement prenant leur origine dans la symphyse pubienne et s’insérant dans les cartilages costaux des 5e-7e côtes. Médialement, ils fusionnent pour former la linea alba et la rupture de celle-ci permet une traction latérale sans opposition des muscles sur le défaut, ce qui augmente la taille d’une hernie médiane. Latéralement, on trouve trois muscles à couches plates, en commençant superficiellement par l’oblique externe, puis l’oblique interne et la couche la plus profonde, le muscle transverse de l’abdomen. Ces trois muscles contribuent ou fusionnent pour former la gaine du muscle droit ; leur nombre varie dans les tiers supérieur, moyen et inférieur de l’abdomen. Au bord du recti, l’oblique externe et la gaine du rectus fusionnent pour former la linea semilunaris, un repère important pour la séparation des composants antérieurs et postérieurs.

Séparation antérieure des composantes (Ramirez)

Il s’agit d’une libération aponévrotique des muscles grands droits de l’abdomen en réalisant une aponévrotomie de l’aponévrose oblique externe au bord latéral de chaque droit, puis en disséquant un plan entre les aponévroses obliques externe et interne. Elle permet jusqu’à 10 cm d’avancement médial pour chaque lambeau. Elle peut être utilisée pour fermer des défauts centraux d’une taille allant jusqu’à 20 cm, mais en pratique, dans l’abdomen supérieur, les défauts sont généralement plus petits que cela en raison d’une mobilisation plus modeste limitée par les attaches lors du franchissement du rebord costal. La ligne médiane peut également être renforcée par une maille onlay ou sublay. La séparation du composant antérieur nécessite la création de grands lambeaux lipocutanés bilatéraux pour permettre la visualisation de la ligne semi-lunaire et entraîne la section des vaisseaux sanguins perforants épigastriques profonds, laissant la peau abdominale centrale sans son apport sanguin. Cela peut contribuer de manière significative à la déhiscence et à la nécrose de la plaie de la ligne médiane (Clarke, 2010).

Les techniques pour réduire l’ischémie de la plaie comprennent la préservation des vaisseaux perforants périombilicaux en effectuant une fasciotomie fermée (réparation PUPS) et une libération laparoscopique (Cox et al, 2010). Elle présente également l’inconvénient d’affaiblir la paroi latérale au point de libération du fascia et la préférence des auteurs est de renforcer ces points faibles avec un filet onlay suturé aux bords du fascia pour empêcher le développement ultérieur de hernies latérales.

Depuis sa description originale par Ramirez, elle a été affinée à de nombreuses reprises et a été largement acceptée comme une technique relativement facile à maîtriser et qui ferme avec succès la plupart des défauts de hernie. Les complications de la plaie sont fréquentes – une morbidité importante de la plaie a été signalée dans 24 % des cas, et une hernie incisionnelle dans 18,2 % des 354 cas signalés dans la plus grande méta-analyse rapportée à ce jour (De Vries Reilingh et al, 2004). Elle est moins efficace pour traiter les hernies sous-costales, sous-xiphoïdiennes, suprapubiennes et placées latéralement ou les défauts stomaux. La séparation des composants peut poser des problèmes particuliers lorsqu’une reconstruction gastro-intestinale associée nécessite la création de stomies à travers une paroi abdominale qui a été affaiblie ou déformée par la dissection requise pour la séparation des muscles obliques externes et internes. Il n’est pas clair si cela entraîne une incidence significativement plus élevée de hernie parastomale, bien que cela semble probable.

Séparation postérieure des composants et libération du transversus abdominis (TAR)

Cette opération débute comme une réparation de Rives-Stoppa-Wantz dans l’espace rétrorectus (figure 3). Comme décrit, cet espace est limité latéralement par la ligne semi-lunaire, ce qui empêche un placement satisfaisant des mailles, un chevauchement et une réparation sans tension pour les hernies incisionnelles plus importantes. L’élargissement de cet espace peut être obtenu soit par l’extension de la dissection prépéritonéale, soit par la formation d’un plan intramusculaire, soit par la libération du muscle transverse de l’abdomen (Figures 4-6) (Krpata et al, 2012). La division du transversus libère la tension circonférentielle du  » cerceau « , ce qui permet une expansion de la cavité abdominale et un avancement médial significatif du fascia rectus postérieur. Cette approche permet la mise en place d’une très grande prothèse avec un large chevauchement, ce qui permet de traiter les hernies incisionnelles hors de la ligne médiane et celles proches des marges osseuses, et est systématiquement associée à des taux de récidive bien inférieurs à 10 % (Pauli et Rosen, 2013). Les séries publiées montrent des taux de complications de la plaie similaires à la séparation du composant antérieur, mais la gravité de ces complications était moindre.

Réparation laparoscopique de la hernie ventrale

Les approches de chirurgie à accès minimal peuvent offrir des taux d’infection de la plaie réduits, des séjours hospitaliers plus courts, une douleur périopératoire réduite et un retour au travail plus rapide au prix d’une durée d’opération plus longue par rapport à la chirurgie ouverte. La réparation des hernies ventrales par laparoscopie diffère en ce que la douleur postopératoire reste un facteur important et que les données actuelles des essais contrôlés randomisés sont trop hétérogènes pour confirmer des séjours hospitaliers plus courts. Une revue de la littérature sur les hernies ventrales et incisionnelles par laparoscopie chez plus de 3000 patients a montré que les deux complications les plus fréquentes étaient la formation de sérome (5,45%) et la douleur postopératoire (2,75%) (Bedi et al, 2007), tandis que les taux de cellulite de la plaie ou du port rapportés n’étaient que de 1,56%. Une revue Cochrane de 2011 n’a pas soutenu la réparation laparoscopique par rapport aux approches ouvertes mais a démontré de manière écrasante une réduction de quatre fois des infections de la plaie (Sauerland et al, 2011). Le sac herniaire est généralement laissé en place et, par conséquent, la plupart des patients développent un sérome postopératoire, mais celui-ci est souvent asymptomatique et se résout spontanément.

Il est intéressant de noter que seulement 27,4% de toutes ces réparations sont effectuées par laparoscopie (Colavita et al, 2012). La complexité de la technique, la difficulté de se rapprocher de la ligne médiane dans les défauts plus importants et le risque d’entérotomie accidentelle de 1-3%, qui est plus élevé que celui d’une réparation ouverte, peuvent tous être des facteurs pertinents (LeBlanc et al, 2007). La technique implique la mise en place d’un filet en position rétrorectale, prépéritonéale ou intrapéritonéale, en renforçant la paroi abdominale du côté haute pression du défaut avec un chevauchement d’au moins 5 cm pour permettre la rétraction du filet. La mise en place d’une maille intrapéritonéale, même avec une barrière anti-adhésion, peut toujours entraîner des adhérences intestinales aux points de fixation et, même avec une interposition omentale, peut affecter jusqu’à un tiers des patients (Bingener et al, 2004). Le rétablissement de l’apposition médiane de la musculature de la paroi abdominale reste controversé et l’on craint que le fait de combler l’écart n’augmente le risque de récidive. L’approche laparoscopique est absolument contre-indiquée dans les laparotomies d’urgence impliquant un intestin étranglé, et chez les patients présentant une coagulopathie, et relativement contre-indiquée chez les patients présentant des adhérences hostiles, une incarcération et une perte de domaine ou des champs infectés ou contaminés. Une méta-analyse comparant huit essais contrôlés randomisés après une réparation de hernie ventrale par laparoscopie ou par voie ouverte a montré que les taux de récidive étaient similaires à 3,4 % et 3,6 % respectivement (Forbes et al, 2009).

Les lambeaux myofasciocutanés

Les lambeaux chirurgicaux plastiques sont probablement mieux réservés aux grands défauts (>200 cm2) chez les patients en forme. Dans la pratique des auteurs, ils sont réservés aux patients présentant une perte tissulaire importante, comme cela se produit après une fasciite nécrosante. Les lambeaux pédiculés basés sur l’artère fémorale circonflexe latérale, tels que le lambeau latéral de cuisse subtotal, sont techniquement exigeants mais permettent de remplacer pratiquement toute la paroi abdominale (800 cm2). Ce lambeau est un lambeau myofasciocutané et permet la reconstruction de la peau de la paroi abdominale ainsi que du muscle, avec un résultat esthétique raisonnable (figure 7). Le site donneur doit généralement être recouvert d’une greffe de peau divisée prélevée sur la cuisse controlatérale. La complexité et les taux de complication élevés associés à ces procédures limitent probablement leur applicabilité aux centres spécialisés (Lambe et al, 2012).

Conclusions

La littérature démontre une variation considérable et des taux de récidive souvent inacceptables pour la reconstruction de la paroi abdominale, supérieurs à 10%, tout en montrant que l’expertise chirurgicale est associée à de meilleurs résultats. Il s’ensuit que le chirurgien opérant est formé à un éventail de techniques de reconstruction de la paroi abdominale, notamment parce que toutes les hernies ne peuvent être réparées de la même manière. La reconstruction de la paroi abdominale est associée à un taux de complication significatif comprenant principalement une morbidité de la plaie qui nécessite en soi une prise en charge experte.

Points clés

• L’évaluation préopératoire, la planification et la réduction des risques sont essentielles pour garantir de bons résultats.

• La tomodensitométrie doit être envisagée pour tous les patients subissant une reconstruction de la paroi abdominale.

• Les défauts supérieurs à 3 cm doivent être renforcés par un maillage prothétique.

• Les principes d’une réparation réussie incluent la protection des viscères, la reconstruction de la linea alba et la mise en place d’un maillage prothétique rétrorectus avec un chevauchement minimum de 5 cm de la réparation.

• Tout chirurgien effectuant une reconstruction de la paroi abdominale doit être formé à un éventail de techniques, y compris la séparation des composants.

Conflit d’intérêts : M. N Stylianides – aucun ; M. DAJ Slade reçoit des honoraires éducatifs de Cook.