Contexte
Avec une fréquence croissante, les chirurgiens choisissent d’utiliser du derme acellulaire pour aider à la reconstruction mammaire primaire à base d’expanseur tissulaire ou d’implant. En 2018, sur les 101 657 reconstructions mammaires réalisées aux États-Unis, 69 921 (69 %) ont utilisé un expanseur tissulaire et un implant, et 61 713 (61 %) ont employé une matrice dermique acellulaire (ADM). Plusieurs auteurs ont rapporté des résultats favorables pour les procédures impliquant le derme acellulaire, et l’expansion précoce rapide a permis d’améliorer les résultats cosmétiques.
L’ADM a été utilisé comme remplacement de tissus mous depuis son introduction en 1994. Les ADM sont des greffons de matrice de tissus mous créés par un processus qui entraîne une décellularisation mais laisse la matrice extracellulaire intacte. Cette matrice fournit un échafaudage sur et dans lequel les cellules du patient peuvent repeupler et revasculariser le tissu implanté. Son utilité a été démontrée dans diverses techniques de reconstruction, notamment dans la reconstruction des brûlures, de la paroi abdominale et du sein.
À l’heure actuelle, plusieurs ADM sont disponibles pour être utilisés par les chirurgiens reconstructeurs, notamment le FlexHD® d’origine humaine, entièrement hydraté (Ethicon, Somerville, NJ) et le BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ) ; AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ ; également disponible sous forme hydratée), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) et DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA) d’origine humaine, lyophilisés ; et Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) et Strattice® (LifeCell) d’origine porcine.
L’introduction de l’ADM a fourni aux chirurgiens des moyens alternatifs pour obtenir un tissu mou vascularisé suffisant pour recouvrir l’implant, atténuant ainsi certaines complications. Breuing a signalé pour la première fois l’utilisation de derme acellulaire humain dans la reconstruction mammaire par implant en 2005. Peu de temps après, Bindingnavele a signalé une reconstruction à base d’expanseur tissulaire assistée par du derme acellulaire.
Plusieurs auteurs, dont Salzberg et Spear, ont rapporté des résultats dans les années suivantes, citant une augmentation des volumes de remplissage et une amélioration des résultats esthétiques. En 2008, Preminger a rapporté la première étude comparative qui analysait les différences de volume de remplissage peropératoire entre les cohortes ADM et non ADM. Cela a donné l’impulsion à plusieurs autres études comparatives, comme la comparaison de la technique ADM avec la couverture sous-musculaire par Sbitany et al.
En 2009, Nahabedian a exploré l’utilisation du derme acellulaire dans le contexte de l’irradiation postopératoire. Cette étude répondait au sentiment de plus en plus répandu que le derme acellulaire affectait les taux de complications chez les patients recevant une radiothérapie postopératoire et a conduit d’autres auteurs, tels que Rawlani et al, à explorer ces effets plus avant. Des études plus importantes, comme celle de Chun et al, ont publié des analyses de régression de plusieurs facteurs chirurgicaux et de leurs influences sur les taux de complications.
L’utilisation du derme acellulaire dans la reconstruction mammaire continue d’être activement explorée et évoluera très certainement à mesure que de nouvelles données seront disponibles.
Indications
Toute femme candidate à une reconstruction par expandeur tissulaire ou par implant est une candidate potentielle à l’utilisation du derme acellulaire et doit être informée de cette option. Les indications de la reconstruction par expandeur-implant ont été décrites ailleurs. Voir Reconstruction mammaire, expandeur-implant pour plus d’informations.
Considérations techniques
L’anatomie significative de la technique d’expandeur-implant assistée par ADM implique les frontières anatomiques du monticule mammaire, l’approvisionnement sanguin associé et l’approvisionnement nerveux. Voir Anatomie du sein pour plus d’informations.
Le monticule mammaire est bordé supérieurement par la deuxième côte, inférieurement par le pli inframammaire, médialement par le sternum, et latéralement par la ligne axillaire antérieure. L’irrigation sanguine du sein est assurée par l’artère mammaire interne (une branche de l’artère sous-clavière) à gauche et l’artère brachio-céphalique à droite. L’innervation primaire du complexe mamelon-aréole est assurée par la branche latérale du quatrième nerf intercostal.
Le grand pectoral prend naissance dans le cartilage des vraies côtes, commençant à la surface antérieure de la clavicule et descendant le long de la moitié latérale du sternum jusqu’à environ la sixième ou septième côte. Les fibres se terminent latéralement par un tendon plat et s’insèrent sur la lèvre latérale de la rainure intertuberculaire de l’humérus. Ce muscle est doublement innervé par les nerfs pectoraux médial et latéral, issus du plexus brachial.
Le serratus anterior naît médialement des huitième et neuvième côtes supérieures et s’insère au niveau du bord costal médial de l’omoplate. Il est innervé par le nerf thoracique long, qui longe inférieurement la surface du muscle. Ce nerf étant très exposé, une attention particulière doit être apportée lors des procédures de reconstruction, notamment si une dissection axillaire a été réalisée lors de la mastectomie.
Le but de l’utilisation du derme acellulaire dans les reconstructions par expandeur-implant est d’améliorer ou de maintenir les composantes essentielles de l’esthétique du sein, notamment le pli inframammaire, la ptose et la projection.
Le pli inframammaire est le repère inférieur du sein. Il est souvent altéré lors d’une mastectomie et constitue un élément clé pour obtenir une symétrie avec le sein controlatéral. La ptose désigne un affaissement ou un chevauchement de la peau du pôle inférieur qui s’étend sur le pli inframammaire. La ptose du sein est causée par les effets de la gravité sur le tissu mammaire au fil du temps et est généralement difficile à reproduire avec des implants.
Enfin, la projection désigne la plénitude du sein, mesurée par la distance entre la paroi thoracique et le point le plus antérieur, généralement le mamelon. Initialement, dans le cadre de l’utilisation d’expanseurs tissulaires, la projection est inférieure à celle qui était présente avec le monticule mammaire d’origine. La projection originale peut être restaurée avec l’expansion, surtout si le mamelon est épargné au moment de la mastectomie.
Le bord inférieur de la matrice est utilisé pour recréer le pli inframammaire. La bordure supérieure est attachée au grand pectoral désinséré pour créer une poche complète sous-pectorale et sous-greffée pour la mise en place de l’expandeur. La bandelette dermique acellulaire offre de nombreux avantages potentiels. La couverture complète de l’implant réduit le risque d’exposition, d’extrusion, de visibilité et de palpabilité de l’implant. L’attache du grand pectoral empêche l’implant de migrer et de créer un décrochement ou un effacement des plis du sein non naturel.
La résistance apparente du derme acellulaire à la contracture capsulaire réduit également les risques de déplacement de l’implant. En fin de compte, un meilleur contrôle de la position de l’implant permet une plus grande projection du pôle inférieur, une meilleure définition du pli inframammaire et un potentiel accru de ptose d’apparence naturelle.
De plus, on estime généralement qu’en produisant une large poche pectorale-dermique, le derme acellulaire permet de plus grands volumes de remplissage peropératoire de l’expandeur tissulaire, ce qui conduit à moins d’expansions postopératoires et à une accélération ultérieure du processus d’expansion. Cependant, ce sentiment n’est pas complètement unanime.
Résultats
Des résultats ont été rapportés dans les reconstructions de la paroi pelvienne, abdominale et thoracique ; la réparation durale ; la chirurgie de la main ; la reconstruction urétrale ; la chirurgie des brûlés ; et les procédures de greffe gingivale . Peu d’auteurs ont contesté la sécurité globale de la reconstruction à base de derme acellulaire. La plupart des études ont fait état de résultats esthétiques améliorés et de taux de complication acceptables.
Dans la littérature, les comparaisons entre la reconstruction assistée par ADM et la reconstruction traditionnelle par expanseur ne montrent généralement pas de différences statistiquement pertinentes dans les taux de complication globaux. Les taux de complication globaux pour les reconstructions utilisant l’ADM varient de 3,2% à 48,7%.
Dans une étude portant sur 269 reconstructions mammaires assistées par ADM, Chun et al ont rapporté le profil de complication suivant pour ADM : taux d’infection de 8,9%, taux de nécrose de 23,4%, taux de sérome de 14,1% et taux d’hématome de 2,2%. Les investigateurs ont également constaté que les reconstructions mammaires assistées par ADM étaient associées à des taux plus élevés de sérome et d’infection postopératoires que ne l’étaient les reconstructions mammaires submusculaires complètes.
Dans une étude portant sur 153 reconstructions mammaires, Antony et al ont signalé un taux de complication global de 23,6 %, avec des taux de 7,2 % pour le sérome, 2,0 % pour l’hématome, 3,9 % pour la cellulite, 4,6 % pour la nécrose du lambeau et 3,3 % pour l’infection. Dans une étude portant sur 121 reconstructions mammaires, Rawlani a rapporté un taux de complication global de 16,5 %, avec des taux de 7,4 % pour l’infection, 1,7 % pour le sérome et 6,6 % pour la nécrose du lambeau.
Une revue de la littérature par Smith et al a indiqué que les patientes qui subissent une reconstruction mammaire par expandeur tissulaire/implant avec un ADM humain ont un risque significativement plus élevé de nécrose du lambeau (risque relatif = 2,39) et d’infection (RR = 1,5) que les individus chez qui une reconstruction sous-musculaire est effectuée. Cependant, les deux groupes ne se sont pas révélés significativement différents en ce qui concerne le risque de sérome, d’hématome ou d’explantation de l’implant.
Malheureusement, peu d’études ont comparé et stratifié les différences de résultats en fonction du type de derme acellulaire, de l’indice de masse corporelle (IMC), de l’exposition aux radiations ou du remplissage peropératoire de l’expanseur. Becker et al ont rapporté un taux de complication global de 4%. Losken a rapporté une seule complication de nécrose de la peau native dans une étude portant sur 31 seins. En raison des différences dans le traitement et la stérilisation des divers ADM, il existe une possibilité d’altération de la structure du collagène et des protéines qui peut finalement affecter la revascularisation et la recellularisation.
Une étude de Paprottka et al a examiné les complications de la reconstruction mammaire en utilisant des ADM humains, porcins ou bovins, trouvant le taux de complication le plus élevé avec la variété bovine. L’étude, avec un suivi médian de 3 ans, a porté sur 52 reconstructions mammaires ADM (41 patientes), avec des taux de complication des ADM humains, porcins et bovins de 7 %, 14 % et 31 %, respectivement.
Rawlani et al ont rapporté un taux de complication global de 30,7% chez les femmes ayant reçu une irradiation mammaire adjointe, contre 13,7% pour les seins non irradiés. Ils ont également noté que les résultats et les taux de complication avec l’ADM préhydraté étaient généralement comparables à ceux de l’ADM lyophilisé.
Une étude de Winocour et al a indiqué que chez les patientes qui subissent une reconstruction mammaire immédiate par expandeur tissulaire, le taux d’infection du site chirurgical à 30 jours est plus élevé lorsque l’ADM est utilisé. L’étude rapporte que le taux national d’infections du site chirurgical dans ce type d’opérations est de 4,5 % lorsque l’ADM est utilisé, contre 3,2 % dans les cas sans ADM, les investigateurs constatant que dans leur propre institution, ces taux étaient respectivement de 2,1 % et 1,6 %.
Breuing et al ont noté qu’en dépit d’un taux plus élevé de complications, les reconstructions d’expanseurs tissulaires assistées par ADM semblaient mieux résister aux effets des radiations que les reconstructions d’expanseurs tissulaires standard – un phénomène qui a été observé par un certain nombre d’auteurs et qui est actuellement exploré dans la littérature.