Abstract
Le sarcome de la paroi abdominale fait partie d’un groupe hétérogène de conditions néoplastiques malignes rares avec des modèles morphologiques différenciés et provenant de tissus mésenchymateux. Les sarcomes des tissus mous sont plus fréquents dans les membres inférieurs et supérieurs et dans le rétropéritoine, mais se manifestent rarement sur la paroi abdominale. Ce cas correspond à un patient de 46 ans, sans comorbidités associées, se plaignant d’une tuméfaction indolore dans le flanc droit avec un début survenu 2 mois auparavant. La tomodensitométrie (TDM) a révélé une tumeur solide sur la paroi abdominale du flanc mesurant 10 x 12 cm, et la biopsie de la masse a identifié : un sarcome myxoïde de haut grade. Le patient a subi une résection chirurgicale de la majeure partie de la paroi abdominale latérale avec fermeture du défaut à l’aide d’un treillis en polypropylène, évoluant de manière satisfaisante dans la période postopératoire, et reste suivi depuis trois ans sans récidive locale ni métastases.
Mots clés
sarcome de la paroi abdominale, sarcome des tissus mous, approche chirurgicale
Introduction
Les sarcomes sont un groupe hétérogène d’affections néoplasiques rares et malignes avec une plus grande prévalence chez les individus adultes de sexe masculin . Les sarcomes des tissus mous correspondent à 1% des tumeurs malignes chez l’adulte , et l’occurrence sur la paroi abdominale est considérée comme rare car ils correspondent à 0,1% des tumeurs malignes . Ce groupe de néoplasmes trouve son origine dans les cellules mésenchymateuses de divers sites : adipocytes, muscles, vaisseaux sanguins, cartilage, nerfs et os. Le potentiel de destruction et de récurrence de la tumeur dépend du type histologique et du degré de mitoses, et l’analyse immunohistochimique est importante notamment pour définir la source de la tumeur et le pronostic pour les patients .
Ce rapport contient une description d’un cas de sarcome de la paroi abdominale et le traitement proposé avec la présentation d’une grande masse sur le flanc droit.
Résumé du cas
Le patient EBS, de sexe masculin, âgé de 46 ans, de race mixte, sans comorbidité antérieure, a été adressé par le réseau public de soins de base au service de chirurgie de l’hôpital de base de Porto Velho, état de Rondônia, Brésil. Le patient s’est plaint d’un gros nodule palpable indolore dans le flanc droit, apparu pour la première fois deux mois auparavant, sans autres symptômes associés. Le patient était non-fumeur et n’avait pas d’antécédents familiaux de néoplasmes. La tomodensitométrie (TDM) abdominale a révélé une tumeur solide de la paroi abdominale impliquant les muscles antérolatéraux, mesurant environ 10 cm x 12 cm dans ses diamètres majeurs, suggérant une tumeur primaire de la paroi abdominale (Figure 1). Le scanner thoracique n’a montré aucun signe de métastases pulmonaires. La biopsie à l’aiguille du centre de la tumeur a révélé une tumeur sarcomateuse myxoïde de haut grade.
Figure 1. Tomodensitométrie de l’abdomen montrant une tumeur de densité hétérogène sur la paroi abdominale antérolatérale (flanc droit), mesurant 12 x 10 cm.
Le patient a subi une résection monobloc avec une incision elliptique de toutes les couches de la paroi abdominale, y compris la peau et le péritoine de la région antérolatérale de l’abdomen, s’étendant à la région lombaire droite et au segment de la 12e côte et d’une petite portion de l’insertion du diaphragme dans la région des muscles réséqués (Figure 2). La reconstruction de la paroi abdominale a été réalisée à l’aide d’un filet en polypropylène de 30 x 30 cm après avoir suturé le grand épiploon sur tout le bord du défaut de la paroi abdominale afin d’empêcher les boucles intestinales d’adhérer à la prothèse. La maille a été fixée en place à l’aide de sutures en polypropylène non résorbables 2.0 en des points distincts (figure 3). La fermeture primaire de la peau a été effectuée à l’aide de sutures en nylon de 4.0. Il a été nécessaire d’effectuer un drainage pleural à l’eau en raison de l’ouverture de la cavité pleurale droite pendant l’intervention. Le patient a évolué de manière satisfaisante, a été libéré le 4e jour postopératoire après le retrait du drain thoracique, et a été suivi dans la période postopératoire pendant trois ans sans récidive locale ni métastases à distance (Figure 4).
Figure 2. Pièce opératoire avec toutes les couches de la paroi abdominale dans le flanc ainsi que le segment de la 12e côte droite réséquée (flèche).
Figure 3. Reconstruction de la paroi avec fixation du filet en polypropylène en avant de l’aponévrose et suture du grand épiploon à l’intérieur du défaut de paroi. Présence d’un drainage pleural associé à la procédure.
Figure 4. Résultat après trois ans de la procédure chirurgicale.
Discussion
Les sarcomes de la paroi abdominale se manifestent par une masse abdominale indolore de croissance progressive, et sont généralement diagnostiqués lorsqu’ils atteignent une taille de plus de 5 cm lorsqu’ils sont facilement palpables. Les principaux diagnostics différentiels de ces sarcomes sont les hernies de la paroi abdominale et les tumeurs bénignes, principalement les fibromatoses (tumeur desmoïde). La présence d’une masse indolore sur la paroi abdominale avec une taille supérieure à 5 cm augmente le risque de malignité , et ce fait a également été observé dans le cas rapporté, où il y avait une grande masse indolore dans le flanc droit.
Dans l’évaluation diagnostique des sarcomes des extrémités, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) a une spécificité supérieure à la tomodensitométrie, pourtant dans les tumeurs de la paroi abdominale, la tomodensitométrie abdominale permet une meilleure évaluation de la relation de la tumeur avec les organes vitaux et les structures intra-abdominales telles que les intestins . Tous les cas confirmés doivent également subir un scanner thoracique pour détecter les métastases pulmonaires .
La biopsie de la masse abdominale suspecte doit être effectuée avant la résection chirurgicale dans tous les cas utilisant et a une sensibilité de 80 à 95%, dans la définition de la présence ou de l’absence de malignité . La méthode la plus appropriée est la biopsie à l’aiguille de la tumeur à l’aide d’un ou plusieurs poinçons. Le sous-type de la tumeur a été attribué avec précision dans 89,5 % des tumeurs bénignes et 88,0 % des sarcomes. Le site de ponction doit pourtant être inclus dans la pièce à réséquer . Dans le cas rapporté ici, la méthode diagnostique de choix était une biopsie à l’aiguille carottée de la tumeur parallèlement à une étude histopathologique et immunohistochimique.
Le traitement du sarcome de la paroi abdominale consiste en la résection en bloc de la lésion avec une marge minimale de 3 cm de tissu libre, impliquant toute la largeur de la paroi abdominale, et pouvant également impliquer la résection des structures adjacentes ou même des organes internes, s’il y a adhérence ou invasion tumorale . La reconstruction de la paroi abdominale peut être réalisée à l’aide de lambeaux myocutanés ou de mailles synthétiques, ou en combinant les deux méthodes . De nos jours, l’utilisation d’une maille abdominale double face est indiquée le plus souvent dans la fermeture de défauts majeurs de la paroi abdominale dans le but d’éviter les adhérences des boucles intestinales à la maille et la formation de fistules. Un simple filet en polypropylène (le seul disponible dans le service à l’époque) a été utilisé dans le cas en question, mais l’utilisation du grand épiploon avec une suture tout le long du bord du défaut de la paroi abdominale et le positionnement antérieur de l’écran était une tactique chirurgicale simple mais efficace pour empêcher le filet d’adhérer aux boucles intestinales .
Les tumeurs classées par l’histologie comme étant de haut grade et avec un diamètre supérieur à 5 cm sont liées au développement de métastases, en particulier de type pulmonaire . Un autre aspect qui entrave la guérison des sarcomes est le risque de récidive locale en raison de marges chirurgicales compromises, même si celles-ci sont microscopiques appelées résection R1 . Dans le cas contraire, la résection R0 est l’objectif idéal et elle peut améliorer le taux d’absence de tumeur à 5 ans de plus de 90%. Le patient étudié dans ce cas a présenté des marges chirurgicales libres et a été suivi maintenant depuis trois ans sans récidive locale ou métastase à distance.
Conclusion
Le sarcome de la paroi abdominale est une présentation rare des tumeurs des parties molles et nécessite une résection agressive pour prévenir la récidive locale. La reconstruction de la paroi abdominale nécessite une approche chirurgicale adéquate et un long suivi des patients afin d’identifier une récidive locale ou des métastases.
Conflits d’intérêts
Aucun n’a été déclaré.
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