Ruptures complètes du tendon d’Achille

Traitement des ruptures aiguës du tendon d’Achille

Traitement non chirurgical

Le choix du traitement des ruptures aiguës du tendon d’Achille continue d’être controversé. Le traitement non chirurgical était privilégié avant le début du siècle et a regagné en faveur au cours des années 1970. Le camp conservateur soutient que des résultats tout aussi bons peuvent être obtenus avec une immobilisation plâtrée sans les complications associées à la chirurgie. En 1972, Lea et Smith ont fait un rapport sur 66 patients qui ont subi une immobilisation plâtrée de 8 semaines sous le genou avec le pied en équin de gravité. Les patients ont progressivement augmenté leur port de poids et utilisé une talonnette de 2,5 cm pendant 4 semaines après le retrait du plâtre. Bien que 11 % des patients aient eu une nouvelle rupture du tendon, 52 des 55 patients se sont déclarés satisfaits du résultat. Un an plus tard, The Lancet a publié un éditorial affirmant que « … compte tenu des excellents résultats obtenus par le traitement conservateur, il est douteux qu’une réparation chirurgicale en cas de rupture fermée du tendon d’Achille puisse être justifiée. » À la fin des années 1970, Lildholt et Termansen ont utilisé des protocoles similaires ; la série de Lildholt a montré que 11 des 14 patients étaient satisfaits, et la série de Termansen a montré que 10 des 12 patients étaient satisfaits.

En 1981, Nistor a publié le premier essai prospectif randomisé comparant le traitement chirurgical au traitement non chirurgical des ruptures du tendon d’Achille. Il a trouvé que le taux de re-rupture dans le groupe chirurgical était de 4% contre 8% dans le groupe non chirurgical. Cependant, parce que les patients non chirurgicaux avaient un séjour hospitalier plus court, moins d’absentéisme au travail, , retrouvaient des niveaux de force similaires à ceux observés chez les patients chirurgicaux, et a avaient un taux plus faible de complications, il a favorisé le traitement conservateur.

Dans la plus grande étude portant sur 775 patients, le taux global de complications des ruptures du tendon d’Achille traitées chirurgicalement était de 20%. Ces complications comprennent la nécrose cutanée, l’infection de la plaie, les névromes suraux, les adhérences de la cicatrice à la peau et les risques habituels de l’anesthésie. Les problèmes de cicatrisation restent les plus fréquents et les plus difficiles à gérer étant donné le degré d’avascularisation autour de la moelle du talon. Les membres du camp conservateur soulignent que les options de couverture des tissus mous sur le tendon d’Achille sont limitées. Malheureusement, les greffes de peau n’adhéreront pas à un tendon exposé et les lambeaux locaux peuvent entraîner un site donneur inesthétique et une cicatrice inacceptable. Par conséquent, ces grands défauts nécessitent souvent un lambeau libre microvasculaire de l’avant-bras, de l’aine, du tenseur du fascia lata ou du latissimus dorsi.

Les études concernant la gestion conservatrice des ruptures du tendon d’Achille ont été basées sur des protocoles impliquant des périodes prolongées d’immobilisation rigide. De nombreux auteurs ont utilisé des plâtres sous le genou pendant 6 à 12 semaines, les plâtres étant d’abord mis en place avec les pieds en équin de gravité. Le plâtre était ensuite changé à différents intervalles, plaçant le pied en plus grande dorsiflexion à chaque changement. Le dernier changement a amené le pied en position plantigrade (figures 5A et B). Les patients ont finalement été autorisés à porter du poids à l’aide de béquilles alors qu’ils étaient dans le plâtre et ont reçu l’instruction de travailler à un rythme progressif vers une mise en charge complète. De nombreux auteurs ont également utilisé une talonnette pendant 6 semaines après le retrait du plâtre.

Récemment, un protocole plus fonctionnel a été utilisé. Saleh et ses collègues ont comparé un groupe de patients placés dans un plâtre rigide pendant 8 semaines avec un groupe placé dans un plâtre rigide pendant 3 semaines suivi d’une attelle de Sheffield pendant 6 à 8 semaines. Cette attelle est une orthèse cheville-pied qui maintient la cheville à 15 degrés de flexion plantaire et permet un mouvement contrôlé par la physiothérapie. Le groupe ayant reçu l’attelle a gagné plus rapidement en dorsiflexion, a repris ses activités normales plus rapidement et a préféré l’attelle au plâtre. En outre, il n’y a pas eu d’augmentation du taux de re-rupture. Il reste à voir si ce protocole influencera davantage de chirurgiens à opter pour un traitement non opératoire.

Traitement chirurgical

Malgré la résurgence du camp conservateur dans les années 1970, la chirurgie a été le premier choix de traitement des ruptures du tendon d’Achille chez les jeunes individus en forme depuis la fin des années 1980. Les progrès des techniques chirurgicales et les nouveaux protocoles de rééducation postopératoire ont donné lieu à des études montrant les avantages de la réparation directe du tendon.

Avec un traitement conservateur, une cicatrisation importante comble souvent l’espace entre les tendons déchirés. Cela conduit à un allongement du tendon, qui, à son tour, conduit à une diminution de la force de poussée. Dans des études distinctes, Helgeland et Inglis et leurs collègues ont montré que le traitement chirurgical de la rupture du tendon d’Achille entraînait une augmentation de la force. Cetti et ses collègues et Haggemark ont montré indépendamment que la réparation directe entraînait moins d’atrophie du mollet par rapport au traitement non chirurgical. Mendelbaum et ses collègues ont montré que les personnes ayant subi une réparation directe n’ont perdu que 2,6 % de leur force lors des tests isocinétiques et que 92 % des athlètes ont pu reprendre leur sport respectif à un niveau similaire six mois après l’opération. Cetti et ses collègues ont également montré qu’un plus grand nombre de patients retrouvaient leur niveau sportif d’avant la blessure. En outre, la réparation chirurgicale semble augmenter de manière significative la force chez ceux qui souffrent de re-ruptures. Ceux traités chirurgicalement pour la deuxième fois ont augmenté leur niveau de force de 85% contre un gain de force de 51% chez ceux traités de manière conservatrice.

Peut-être que le bénéfice le plus connu de la réparation chirurgicale est la diminution du taux de re-rupture. Malgré sa préférence pour le traitement non chirurgical, Nistor a noté que les personnes traitées de manière conservatrice avaient un taux de re-rupture de 8% alors que celles traitées chirurgicalement avaient un taux de 4%. Des études récentes montrent une différence encore plus grande. Cetti et ses collègues ont rapporté des taux de re-rupture de 1,4% 13,4% pour les réparations chirurgicales et conservatrices, respectivement. Dans une méta-analyse de Kellam et ses collègues, les taux de ré-rupture étaient de 1 % et 18 % pour les réparations chirurgicales et conservatrices, respectivement. Encore plus impressionnante est l’étude d’Inglis et de ses collègues qui ont rapporté qu’aucun des 44 patients ayant reçu une réparation directe n’a fait de re-rupture, alors que 9 des 24 patients traités de manière non chirurgicale ont fait une re-rupture.

Contrairement à l’étude de Nistor de 1981, des études plus récentes montrent un taux de complication accru chez les personnes traitées de manière conservatrice. Une étude prospective randomisée a rapporté des taux de complication de 11,8% chez les patients traités chirurgicalement contre 18% pour ceux traités non chirurgicalement ; 96,6% des complications dans le groupe chirurgical ont été considérées comme mineures. Leppilehti et ses collègues ont noté que les complications liées à la chirurgie n’influençaient pas de manière significative le résultat à long terme, car la plupart d’entre elles étaient des problèmes mineurs de cicatrisation qui finissaient par guérir.

L’augmentation du traitement opératoire entraîne également une plus grande expérience dans le traitement efficace des complications. Par exemple, il est maintenant démontré que la thérapie physique peut surmonter de nombreux problèmes liés aux adhérences entre le site de réparation et la peau. De plus, la grande majorité des infections superficielles de la plaie peuvent être traitées efficacement avec un port de poids limité, des antibiotiques par voie orale et de la sulfadiazine d’argent (Silvadene). Une fois que le tissu granule, la plaie peut simplement être traitée avec des changements de pansements humides à secs ; ce n’est que dans de rares circonstances qu’un lambeau local ou libre est nécessaire.

Les partisans du traitement chirurgical soulignent également la nature relativement peu compliquée de la procédure. Il n’y a pas de preuves montrant que l’augmentation primaire est plus efficace qu’une simple réparation de bout en bout dans les déchirures aiguës. Par conséquent, les procédures plus étendues utilisant des transferts de tendons, des lambeaux ou des mailles sont mieux laissées pour être utilisées avec des déchirures retardées, dans lesquelles la réparation sera sous tension en raison des extrémités chroniquement rétractées.

Technique chirurgicale

Le patient est placé en position couchée avec les deux pieds préparés pendant l’extrémité de la table. En plaçant la table en Trendelenburg, les pieds reçoivent moins de flux sanguin. Une incision longitudinale de 8 à 10 cm est pratiquée juste en dedans du tendon d’Achille. Une incision latérale postérieure mettrait en danger le nerf sural et une incision médiane postérieure peut entraîner une interférence de suture du site de réparation du tendon. Après avoir disséqué les tissus sous-cutanés, le paraténon est coupé longitudinalement avec des ciseaux de Mayo. Comme les extrémités rompues ont souvent un aspect en  » vadrouille  » (Figures 6A-6C), certains chirurgiens attendent une semaine avant la réparation afin de permettre aux extrémités de mieux se consolider. Après avoir juxtaposé les extrémités, le tendon est cousu ensemble avec une suture non absorbable via un point de Krackow (figure 7) ou de Bunnell. Avant de nouer les extrémités de la suture, la tension dynamique de repos du tendon est optimisée en la comparant au côté témoin. Un point de suture circonférentiel est utilisé pour renforcer le site de réparation. Après la fermeture du paraténon, le fascia plantaire peut être étendu sur le site de réparation pour éviter les adhérences avec la surface inférieure de la peau. Le tissu sous-cutané est ensuite rapproché avec une suture résorbable et la peau est cousue ensemble à la manière d’un matelas de nylon. Une fasciotomie du compartiment postérieur profond peut faciliter la fermeture dans les cas de tension cutanée excessive. Cela permet également d’améliorer la fermeture du paraténon.

Réparation percutanée. En 1977, Ma et Griffith ont décrit une technique de réparation qui ne nécessite pas la cicatrisation d’une grande incision. En plaçant 6 petites incisions à l’arme blanche sur les côtés médial et latéral du tendon d’Achille, ils ont montré que le tendon pouvait être réparé. Seuls 2 des 18 patients ont connu des complications cutanées mineures non infectieuses et aucun des patients n’a fait de nouvelle rupture. En utilisant une technique similaire, Fitzgibbons a noté de bons résultats chez ses 14 patients. Dans la série de Rowley et Scotland, ceux qui ont bénéficié d’une réparation percutanée avaient une force de plantarflexion accrue et ont retrouvé leur niveau d’activité habituel plus rapidement que ceux traités de manière non chirurgicale avec un plâtre.

Malheureusement, la plupart des études sur la réparation percutanée rapportent des résultats inférieurs par rapport à la réparation ouverte. Rowley et Scotland ont noté un taux de 10% de piégeage du nerf sural et Klein et ses collègues ont noté un taux de 13%. Hockenbury et Johns ont pratiqué l’intervention sur des cadavres et ont constaté que 60 % des patients avaient un nerf sural coincé. Ils ont également constaté que 80 % d’entre eux avaient des moignons mal alignés. Cela peut expliquer leur autre constatation selon laquelle ces cadavres avaient une force deux fois moindre au niveau du site réparé que ceux réparés de manière ouverte. Cela peut expliquer pourquoi le taux de re-rupture est plus élevé après une réparation percutanée qu’après une réparation ouverte.

À l’heure actuelle, la réparation percutanée est privilégiée par rapport à la réparation opératoire ouverte uniquement chez les patients qui ont des exigences minimales pour pratiquer un sport, acceptent un risque plus élevé de re-rupture, souhaitent un tendon ré-approximé et accordent une grande valeur à leur apparence esthétique. Compte tenu des directives actuelles, l’intervention continuera probablement à être pratiquée moins fréquemment que la réparation ouverte. Par conséquent, les améliorations de la technique continueront aussi très probablement à traîner en longueur.