Sélection des fluides IV pour gérer la perte de fluides chez les patients gravement malades

Introduction

Le remplacement des fluides par voie intraveineuse (IV) est l’un des traitements les plus couramment administrés aux soins intensifs et dans d’autres domaines de soins critiques (Myburgh et Mythen, 2013). Trois types de fluides sont utilisés : les cristalloïdes, les colloïdes et les produits sanguins ; d’après notre expérience, leur utilisation varie selon les hôpitaux et les praticiens. Il est important que les infirmières comprennent les différents types de fluides, leurs mécanismes d’action et leurs effets secondaires. Cet article fournit des informations essentielles sur la réanimation liquidienne en soins intensifs.

Perte liquidienne

La perte liquidienne peut entraîner une hypovolémie et, si elle n’est pas traitée, le décès. Chez les patients gravement malades, la perte de liquide peut provenir d’une perte insensible et/ou sensible.

La perte de liquide insensible ne peut pas toujours être vue et mesurée ; les exemples incluent la transpiration, la perte de liquide du tractus gastro-intestinal (par exemple, via la réabsorption) et la perte de liquide des poumons (perte de H2O via la respiration), qui peut atteindre 800ml en 24 heures (El-Sharkawy et al, 2017).

La perte de liquide sensible, qui peut être vue et mesurée, peut être due à la diarrhée, aux vomissements, aux hémorragies, à un débit élevé de drains ou de stomies, aux plaies ou à un traitement diurétique excessif. Le sepsis est une autre cause de perte de liquide, car il provoque un déficit de liquide intravasculaire en raison de la vasodilatation, du pooling veineux et de la fuite capillaire (Marx, 2003).

Traitement de la perte de liquide

Les patients gravement malades qui subissent une perte de liquide devront recevoir des liquides par voie intraveineuse. Lorsque la perte de liquide est importante, le remplacement est urgent et c’est ce qu’on appelle la réanimation liquidienne. Comme pour tous les traitements médicamenteux, les fluides IV doivent être correctement prescrits par un médecin ou un prescripteur non médical. L’un des rôles des infirmières est de s’assurer que cela est fait conformément aux politiques de l’organisation. Toutefois, si l’état du patient met sa vie en danger, le National Institute for Health and Care Excellence préconise que les infirmières puissent commencer les fluides IV conformément à la politique organisationnelle jusqu’à ce qu’ils soient prescrits par un praticien compétent (NICE, 2013).

Indications pour la réanimation liquidienne

Dans son guide sur la fluidothérapie IV chez les adultes hospitalisés, le NICE (2013) énumère les critères suivants pour la réanimation liquidienne :

• Tension artérielle systolique <100mmHg;
• Fréquence cardiaque >90 battements par minute;
• Temps de remplissage capillaire >2 secondes ou périphérie froide au toucher ;
• Fréquence respiratoire >20 respirations par minute;
• Score national d’alerte précoce ≥5 ou plus;
• Levée passive des jambes suggérant une réactivité aux fluides (encadré 1).

Pour aider les professionnels de santé dans leur prise de décision, la directive NICE comprend des algorithmes pour la thérapie liquidienne IV. L’algorithme pour la réanimation liquidienne (Fig 1) comporte trois étapes :

• Étape 1 : évaluation ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ;
• Étape 2 : initiation du traitement – l’algorithme indique la quantité de liquide à donner sur une période spécifique ; le timing est important : si elle est donnée trop lentement, la réanimation sera moins efficace ;
• Étape 3 : réévaluation.

Il est important de surveiller les patients pendant la réanimation liquidienne. Les observations systémiques doivent être entreprises fréquemment selon la politique organisationnelle. Une bonne pratique consiste à confier la surveillance à une infirmière spécifique. Les observations hémodynamiques doivent inclure la pression artérielle (PA), la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque, la saturation en oxygène et le temps de remplissage capillaire. Si le patient a un cathéter veineux central en place, la pression veineuse centrale doit être mesurée. La fréquence respiratoire et le débit urinaire doivent également être évalués et enregistrés. L’équilibre hydrique doit être maintenu ou commencé et enregistré avec précision.

Les observations montreront les tendances de l’état du patient et la façon dont il réagit au traitement que vous avez initié. Elles permettront également de reconnaître rapidement d’éventuelles complications telles que le choc. Les infirmières doivent être capables d’identifier les effets secondaires des fluides IV, qui comprennent la surcharge liquidienne, l’œdème et la réaction anaphylactique. La reconnaissance précoce des complications et des effets secondaires est essentielle pour préserver la sécurité des patients.

Cristalloïdes

Les solutions cristalloïdes contiennent des électrolytes et du glucose. L’osmolarité (encadré 2) est une propriété importante des cristalloïdes, qui peuvent être classés en quatre sous-groupes :

• Cristalloïdes isotoniques – le plus couramment utilisé est le chlorure de sodium 0.9% (solution saline normale);
• Cristalloïdes isotoniques équilibrés – les plus utilisés sont le lactate de Ringer et la solution de Hartmann;
• Cristalloïdes hypotoniques, qui comprennent la solution saline dextrose, 0.33% NaCl (chlorure de sodium), 0,45% NaCl, 2,5% dextrose, 5% dextrose et 5% glucose (un fluide isotonique, qui est rapidement métabolisé, laissant de l’eau libre qui est hypotonique).
• Les cristalloïdes hypotoniques, qui comprennent 3 % de NaCl, 5 % de NaCl, 7 % de NaCl, 10 % de dextrose, 20 % de dextrose et 50 % de dextrose (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan 2011).

Propriétés et indications

Les différents types de cristalloïdes ont des propriétés différentes et seront, par conséquent, appropriés dans différentes situations selon la cause de la perte de liquide et l’état du patient.

Les cristalloïdes isotoniques ont une concentration en sodium et une concentration en chlorure de 154mmol/L et une concentration en électrolytes similaire à celle du plasma. Avec les perfusions isotoniques, il n’y a pas de déplacement significatif de liquide à travers la membrane cellulaire ou vasculaire pour un patient normalement hydraté (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011). Ces liquides sont généralement utilisés pour traiter une faible perte de liquide extracellulaire (par exemple, chez un patient déshydraté), lors d’une provocation liquidienne ou pendant une réanimation liquidienne.

Les cristalloïdes isotoniques équilibrés contiennent moins de sodium et de chlorure que le chlorure de sodium à 0,9 % (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011) ; en revanche, ils contiennent du potassium, du calcium et du lactate. Ils sont dits  » équilibrés  » car leur composition ionique est plus proche des niveaux plasmatiques du corps humain que les autres cristalloïdes. Un patient postopératoire à risque de perte de liquide entraînant un déséquilibre électrolytique, par exemple, bénéficiera de cristalloïdes équilibrés.

Les cristalloïdes hypotoniques ont une osmolarité inférieure à celle du plasma (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011), ce qui signifie qu’ils provoquent le déplacement des liquides de l’espace intravasculaire vers l’espace intracellulaire ou interstitiel (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011). Ils aident également les reins à excréter les liquides et les électrolytes, et sont souvent utilisés chez les patients atteints d’acidocétose diabétique.

Les cristalloïdes hypertoniques ont une concentration en électrolytes plus élevée que le plasma et, par conséquent, attirent les liquides de l’espace intracellulaire et interstitiel vers l’espace intravasculaire (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011). Ils peuvent être utilisés pour traiter les patients souffrant d’œdème cérébral.

Effets secondaires et précautions

Les cristalloïdes isotoniques doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant de maladies cardiaques ou rénales, car il existe un risque de surcharge liquidienne. Les taux de sodium et de chlorure des patients doivent être surveillés régulièrement pour éviter l’hypernatrémie et l’hyperchlorémie.

Le lactate contenu dans les isotoniques équilibrés est métabolisé par le foie en bicarbonate (Adam et al, 2017), ces liquides ne doivent donc pas être utilisés chez les patients qui ne peuvent pas métaboliser le lactate en raison d’une maladie du foie ou d’une acidose lactique ; ils ne doivent pas non plus être administrés aux patients dont le pH >7,5. Ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’insuffisance rénale en raison de l’incapacité des reins à filtrer le potassium. Tous les cristalloïdes isotoniques peuvent provoquer un œdème périphérique et pulmonaire.

Les cristalloïdes hypotoniques ne doivent pas être administrés aux patients présentant un risque d’augmentation de la pression intracrânienne, à ceux souffrant d’une maladie du foie ou aux patients traumatisés ou brûlés, principalement parce que ces patients doivent maintenir un bon volume intravasculaire.

Avec les cristalloïdes hypertoniques, les principaux risques sont l’hypernatrémie et l’hyperchlorémie, ces liquides doivent donc être administrés lentement et avec précaution pour éviter une surcharge liquidienne intravasculaire et un œdème pulmonaire (Adam et al, 2013). Il convient également de noter que le dextrose à 20 % est un diurétique osmotique. Les solutions hypertoniques ne doivent pas être administrées aux patients souffrant de troubles cardiaques, car il existe un risque de surcharge liquidienne.

Colloïdes

Les colloïdes contiennent des macromolécules qui augmentent la pression vasculaire (pression oncotique), ce qui entraîne une expansion du volume plasmatique (EVP) (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011). Ils peuvent être classés en trois grands types selon leur mode de production :

• Gélatines;
• Dextrans;
• Hydroxyéthylamidons (HES).

Les gélatines sont préparées par hydrolyse du collagène (dégradation chimique du collagène due à une réaction avec l’eau). Elles contiennent également des électrolytes tels que le sodium et le chlorure (Lira et Pinsky, 2014 ; Gan, 2011). La gélofusine appartient à cette catégorie.

Les dextrans sont biosynthétisés à partir du saccharose par la bactérie leuconostoc à l’aide de l’enzyme dextrose sucrase (Gan, 2011 ; Lira et Pinsky, 2014). Les dextranes contiennent du sodium et du chlorure. Un exemple est le dextran 40 et le dextran 70 (les chiffres se rapportent au poids moléculaire des solutions).

Les HES sont synthétisés à partir d’amylopectine, un polysaccharide hydrosoluble dérivé du maïs ou du sorgho (Lira et Pinsky, 2014, Gan, 2011) et contiennent du sodium et du chlorure. Un exemple est Voluven.

Propriétés et indications

Une propriété clé des colloïdes est leur durée de PVE, qui est déterminée par leur taux de perte à partir de l’espace intravasculaire, qui se produit principalement :

• À travers la barrière endothéliale capillaire dans l’espace interstitiel ;
• À travers le glomérule rénal dans l’urine (Gan, 2011).

Les gélatines ont un PVE de 0,2L après 90 minutes pour un litre administré, ce qui est équivalent aux cristalloïdes. Les dextrans et les HES ont un PVE d’environ 0,7L et 0,8L, respectivement, pour un litre administré (Gan, 2011). En raison de leur longue PVE, les colloïdes sont souvent utilisés chez les patients qui saignent.

Effets secondaires et précautions

Un effet notable des colloïdes est l’hémodilution, qui se produit en raison de la quantité de liquide conservée dans l’espace intravasculaire. Cela peut affecter l’homéostasie.

Les gélatines provoquent le moins de perturbation de l’homéostasie mais ont été associées à des niveaux réduits de certains facteurs de coagulation (Gan, 2011). Les HES sont les seuls colloïdes rapportés pour produire une coagulopathie et une augmentation des pertes sanguines après une intervention chirurgicale (Gan, 2011). Les dextrans, qui sont des agents antithrombotiques efficaces, sont associés à une perturbation homéostatique plus importante (Gan, 2011).

Des réactions anaphylactiques ont été décrites avec tous les colloïdes ; l’incidence des réactions sévères semble être plus élevée avec les gélatines. Les colloïdes, en particulier les HES, semblent également affecter la fonction rénale (Niemi et al, 2010).

Produits sanguins

Les produits sanguins utilisés pour la fluidothérapie comprennent :

• Les globules rouges – l’un des composants du sang ; ils sont dérivés du sang total par centrifugation (Dean, 2005) ;
• Le plasma frais congelé (PFC) – la partie liquide du sang ; il contient tous les facteurs de coagulation solubles, y compris les facteurs V et VIII (Prowle et al, 2010 ; O’Shaughnessy et al, 2004) ;
• Cryoprécipité – contient un sous-ensemble concentré de composants du FFP, notamment le fibrinogène, le facteur VIII, le facteur de von Willebrand et le facteur XIII (Curry et al, 2015);
• Plaquettes – l’un des composants du sang ; une unité de plaquettes est dérivée d’une unité de sang total et doit être utilisée dans les cinq jours (Kaufman et al, 2015);
• Albumine – une protéine synthétisée par le foie.

Propriétés et indications

Les globules rouges peuvent être administrés pour maintenir un taux d’hémoglobine et un volume sanguin acceptables chez les patients ayant subi une perte de sang, assurant ainsi un bon apport d’oxygène.

Le PFF est administré dans des cas spécifiques, tels qu’une maladie du foie, une infection grave ou une coagulation intravasculaire disséminée (Adam et al, 2017).

Les plaquettes arrêtent les saignements, elles peuvent donc être administrées aux patients qui saignent (ou qui présentent un risque élevé de saignement) et/ou qui signalent un faible taux de plaquettes.

L’albumine a des propriétés d’expansion du plasma (Barron et al, 2014) et augmente également la pression vasculaire (Wiedermann et al, 2010). Il peut être utilisé pour compenser le liquide perdu par un drain d’ascite, par exemple.

Effets secondaires et précautions

Une transfusion de produits sanguins augmentera les taux de fer et de potassium. Tous les produits sanguins doivent être administrés conformément aux protocoles organisationnels ; il faut prêter attention au risque de réactions anaphylactiques et la compatibilité du produit avec le groupe sanguin du patient doit être soigneusement vérifiée.

Preuves non concluantes

Le grand nombre d’études publiées sur la fluidothérapie IV montre l’importance du sujet, mais les preuves sont incohérentes, en particulier sur la question de savoir s’il faut administrer des cristalloïdes ou des colloïdes (Perel et Roberts, 2013 ; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) n’ont trouvé aucune différence en termes de mortalité entre les colloïdes et les cristalloïdes à 28 jours, bien que les colloïdes semblent meilleurs que les cristalloïdes à 90 jours en termes de résultats pour les patients. Quelques études n’ont rapporté aucune preuve de bénéfices en utilisant des colloïdes au lieu de cristalloïdes (Lira et Pinsky, 2014 ; Myburgh et Mythen, 2013 ; Perl et al, 2007), soulignant qu’il était difficile de justifier l’utilisation de colloïdes en raison de leur coût élevé.

Cependant, d’autres études ont montré une augmentation de la mortalité avec l’utilisation de colloïdes (Taylor et Bromilow, 2013 ; Zarychanski et al, 2013 ; Gan, 2011). D’autres encore ont montré que les colloïdes augmentaient le risque de lésions rénales aiguës et la nécessité d’une thérapie de remplacement rénal (Mutter et al, 2013 ; Myburgh et Mythen, 2013 ; Taylor et Bromilow, 2013 ; Zarychanski et al, 2013 ; Wiedermann et al, 2010).

Bien que les études citées ci-dessus suggèrent que les colloïdes sont moins sûrs que les cristalloïdes pendant la réanimation, les cristalloïdes ne sont pas inoffensifs et ont des effets secondaires (Myburgh et Mythen, 2013). La plupart de ces études soulèvent la question de l’innocuité des colloïdes, en particulier des HES ; les gélatines ont été moins étudiées que les HES et leur innocuité ne peut être confirmée (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Au milieu de ce manque de preuves concluantes, les directives NICE 2013 donnent des indications claires sur la façon de traiter la perte de liquide chez les patients gravement malades. Les infirmières doivent se référer à ces directives et à tout protocole ou politique locale. Le scénario de l’encadré 3 décrit le cas d’un patient qui avait besoin d’une thérapie liquidienne pour maintenir sa pression artérielle. En développant leurs connaissances et leur compréhension des différents types de fluides et de leurs effets sur le corps humain, les infirmières peuvent améliorer leur capacité à offrir des soins fondés sur des preuves.