Introduction
Terminologie
Péritonite primaire
C’est un terme utilisé pour une condition dans laquelle l’inflammation se produit dans le péritoine lui-même plutôt qu’à la suite d’une pathologie survenant dans un autre organe. L’infection bactérienne résultant d’une dialyse intrapéritonéale en est un exemple typique. La péritonite bactérienne spontanée (PBS) est une condition spécifique qui survient chez les patients présentant une ascite secondaire à une maladie hépatique chronique ; elle est observée principalement chez les patients hospitalisés et est rare chez les patients asymptomatiques en consultation externe.
Péritonite secondaire
Elle survient lorsqu’un processus pathologique adjacent au péritoine provoque une inflammation. La perforation d’un viscère en est un exemple typique.
Péritonite localisée
Ce terme est utilisé lorsque l’inflammation se situe dans une zone limitée, comme à proximité d’un appendice ou d’un diverticule enflammé avant la rupture.
Péritonite généralisée
Comme on peut s’en douter, ce terme est utilisé lorsque l’inflammation est généralisée – par exemple, après la rupture d’un viscère.
Septicisme intra-abdominal
Ce terme est utilisé pour toute infection intra-abdominale et englobe à la fois la péritonite localisée et généralisée.
Abscès
Ce sont des collections localisées de liquide infecté et peuvent être simples ou complexes (multiloculées). Les zones les plus courantes sont les gouttières sous-hépatiques, pelviennes et paracoliques mais des abcès peuvent également se développer dans le petit sac, la zone périsplénique et entre les petites boucles d’intestin et leur épiploon.
Histopathologie de la péritonite
Le processus pathologique à la base de la péritonite implique l’épiploon (le « gendarme abdominal ») qui tente de confiner la zone en s’enroulant autour de l’infection. L’intestin adjacent et les adhérences fibrineuses sont également impliqués. On pense que des mécanismes chimiques tels que la libération de cytokines et de peptides antimicrobiens contribuent également au processus. Si ce processus échoue, une péritonite généralisée menaçant le pronostic vital se produit.
Atiologie
La cause des septicémies et abcès intra-abdominaux est large. Les exemples incluent :
- Trajet gastro-intestinal supérieur (œsophage, estomac et duodénum) – malignité, traumatisme, perforation d’ulcère gastroduodénal, iatrogène (par exemple, endoscopie).
- Trajet gastro-intestinal inférieur (côlon, cæcum, rectum et anus) – intestin ischémique, diverticulite, hernie, obstruction, maladie intestinale inflammatoire, appendicite, traumatisme.
- Du foie/des voies biliaires/du pancréas/de la rate/des reins – cholécystite. malignité, pancréatite, endocardite.
- Des voies génito-urinaires – maladie inflammatoire pelvienne, malignité.
Epidémiologie
L’incidence dépend de la cause. En milieu hospitalier, la prévalence du SBP est d’environ 10%.Trois études portant sur des patients souffrant d’appendicite perforée ont trouvé une incidence de formation d’abcès postopératoire de 20%. Une autre étude de patients subissant une appendicectomie a trouvé une incidence de péritonite localisée et généralisée de 26,4% et 14,0% respectivement.
Présentation
Symptômes
Abscès
Les symptômes sont très variables et dépendent de la localisation de l’abcès. Les symptômes peuvent inclure de la fièvre, des douleurs n’importe où dans l’abdomen, une diarrhée ou un iléus. Un abcès sous-phrénique peut provoquer des douleurs thoraciques et également des douleurs à l’épaule. Les abcès du muscle psoas peuvent entraîner une douleur au flanc qui irradie vers l’aine.
Péritonite
La principale caractéristique est la douleur abdominale. Selon le site de l’infection et la pathologie sous-jacente, elle peut être insidieuse, sourde et mal localisée dès le début, s’aggravant progressivement et se localisant davantage au fur et à mesure que l’infection s’étend. Une douleur plus généralisée peut se développer si l’affection n’est pas contenue. Dans certains cas (par exemple, perforation gastrique), une douleur aiguë généralisée est présente dès le début. L’anorexie, les nausées et les vomissements peuvent également être présents.
Signes
Abscès
Le tableau de température est typiquement décrit comme « oscillant » ou « en pointe » (pyrexie oscillante). Il peut y avoir une masse inflammatoire abdominale palpable ou une masse chaude et sensible au toucher rectal (typique après une appendicectomie). Dans les premiers stades, le tableau clinique peut être celui d’un patient malade avec peu de signes physiques, surtout si l’abcès est profond.
Péritonite
Le patient semble généralement mal en point et en détresse. Une forte fièvre est présente dans les stades initiaux mais dans les péritonites sévères, il peut y avoir une hypothermie. La tachycardie est généralement présente. Les signes abdominaux classiques sont la sensibilité à la palpation, la garde et la sensibilité de rebond. La sensibilité est maximale dans la zone de la pathologie. Les patients gravement malades présentent une rigidité et peuvent être allongés avec les genoux fléchis pour minimiser les mouvements de la paroi abdominale. Ils peuvent être hypotendus en raison de la déshydratation et présenter des signes de choc septique. Les bruits intestinaux peuvent être absents. L’examen rectal peut augmenter la douleur abdominale (typiquement vers la droite si l’appendice est impliqué et vers l’avant en cas d’inflammation pelvienne).
Investigations
Elles dépendront de la pathologie suspectée mais les éléments suivants sont susceptibles de contribuer dans la plupart des cas.
- FBC – il y a généralement une leucocytose.
- U&Es et créatinine – une déshydratation peut être présente.
- LFT, amylase et lipase – en particulier si une pancréatite est suspectée.
- Cultures sanguines – aérobies et anaérobies pour exclure une septicémie.
- Liquide péritonéal – pour culture et taux d’amylase.
- Urinalyse – pour exclure une pathologie du tractus rénal.
- Imagerie – cela peut inclure une radiographie abdominale, une CXR verticale, une échographie, un scanner, une IRM et des études de contraste.
Gestion
Accès
Médicaments
Des antibiotiques sont généralement nécessaires par voie parentérale. Le traitement doit être basé sur les résultats des cultures de sang ou d’abcès. Les organismes aérobies et anaérobies doivent être traités, donc une combinaison de deux agents ou un antibiotique à large spectre est nécessaire.
Chirurgie
« Drainer ou ne pas drainer » est une question qui fait rage dans la littérature depuis de nombreuses années, La question a dans une large mesure été répondue avec l’avènement du drainage percutané sous guidage CT ou échographique. Cette technique est relativement peu risquée et efficace chez la majorité des patients. L’échec est généralement dû à d’autres facteurs de complication, comme un déficit immunitaire (l’abcès est souvent tuberculeux) ou des abcès multiloculaires.
Péritonite
Médicaments
La PSB nécessitera initialement une céfalosporine de troisième génération, la suite du traitement étant guidée par les résultats des cultures microbiologiques. En cas de péritonite secondaire, une antibiothérapie systémique est également utilisée, mais les patients peuvent également avoir besoin d’une assistance organique. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les antibiotiques sont commencés tôt. Tous les patients sont susceptibles de nécessiter un traitement de soutien avec des fluides intraveineux.
Chirurgie
Une tentative d’identification de la cause de l’infection doit être faite avant la chirurgie si possible. Dans les premiers stades, il peut être possible d’adopter une approche attentiste (en particulier si une pancréatite est suspectée) ; sinon, les options sont le drainage percutané localisé des abcès, la chirurgie ouverte ou la laparoscopie. Le choix dépendra de la pathologie probable et de l’état clinique du patient. Une chirurgie exploratoire d’urgence sera nécessaire si l’état du patient se détériore rapidement, même si la cause sous-jacente ne peut être trouvée. La chirurgie ouverte est également indiquée en cas de distension intestinale importante ou d’œdème étendu de la paroi abdominale, ou d’œdème des organes. Dans ces circonstances, la fermeture fasciale primaire sous tension peut être difficile et est associée à une défaillance de plusieurs organes, à une infection nécrosante de la paroi abdominale et à une mortalité accrue. Une première opération peut être nécessaire pour le drainage et l’élimination des tissus nécrotiques. D’autres opérations peuvent ensuite suivre pour enlever complètement l’abcès.
La péritonite associée à une pancréatite nécessite souvent un traitement médical intensif pendant 12 à 24 heures avant d’envisager toute intervention chirurgicale. Le débridement chirurgical et l’exploration répétée sont préférables et une approche percutanée doit être évitée à moins que des collections définies de liquide autour du pancréas nécessitent un drainage chez les patients stables.
Prognostic
Abscès
Le pronostic s’est considérablement amélioré avec l’avènement du drainage sous scanner. Les décès sont généralement dus au processus pathologique sous-jacent ou à des foyers d’infection insoupçonnés. Les facteurs de risque de résultats cliniques défavorables comprennent l’âge avancé et la nécessité de procédures chirurgicales multiples.
Péritonite
Le principal facteur pronostique de la PSB chez les patients cirrhotiques est le dysfonctionnement rénal. Une étude a rapporté que le taux de mortalité chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal était de 67 %, contre seulement 11 % chez les patients ayant conservé une fonction rénale normale.
Divers systèmes de notation ont été utilisés pour prédire le pronostic de la péritonite, la plupart reposant sur les signes systémiques du patient et le degré, le cas échéant, de défaillance des organes. L’un des plus couramment utilisés est le système de cotation APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
Une étude a montré que le pronostic de la péritonite secondaire était davantage lié aux organismes présents dans le liquide péritonéal qu’à la cause de la péritonite. Ainsi, alors qu’il n’y avait pas de différence dans l’incidence du choc et de l’issue entre les patients atteints de péritonite postopératoire et ceux atteints de péritonite communautaire, les entérocoques et les levures présents dans le liquide péritonéal étaient associés à une issue plus défavorable. L’origine biliaire de la péritonite était un facteur de risque indépendant de mortalité.