La politisation mondiale de la santé reproductive
La santé reproductive et l’avortement sont des sujets hautement politisés tant au niveau mondial que national, et font l’objet de contestations continues découlant de questions relatives au genre et à l’équité, aux droits de l’homme, à la moralité, à la religion et aux normes culturelles. Les questions liées à la reproduction mobilisent des sentiments forts parmi les groupes sociaux et politiques et ont une grande valeur symbolique pour les gouvernements. Toutes les sociétés exercent un contrôle sur la reproduction, mais la manière et la justification de ce contrôle varient. L’avortement en est un exemple particulier. Alors que certains pays font évoluer leurs politiques et leurs lois dans un sens plus libéral, d’autres s’orientent vers des restrictions plus strictes. Les luttes pour promouvoir des avortements légaux et sûrs à l’échelle mondiale ont rencontré une forte résistance de la part des mouvements religieux et des groupes d’action conservateurs, et l’absence de l’avortement dans les stratégies de santé génésique tant dans les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) que dans les objectifs de développement durable (ODD) témoigne de la faible priorité accordée à l’avortement sûr dans le cadre du programme de santé maternelle, par ailleurs hautement prioritaire.
Les réseaux transnationaux d’acteurs qui luttent pour des politiques de santé sexuelle et reproductive plus » conservatrices « , et des politiques d’avortement en particulier, sont de plus en plus actifs à travers le monde. Nous avons assisté à une mobilisation intensive contre le droit à l’avortement sous la forme de campagnes multinationales concertées organisées par des groupes tels que Agenda Europe, une union religieuse conservatrice regroupant plus de cent organisations de trente pays européens . La nature politisée de la question de l’avortement a été illustrée de manière convaincante par le rétablissement de la » politique de Mexico » (communément appelée » règle du bâillon mondial « ) par le président américain Donald Trump en 2017, une mesure qui a sévèrement restreint l’octroi de l’aide au développement aux organisations qui offrent des services d’avortement ou fournissent des informations sur l’avortement . L’USAID étant le plus grand contributeur aux programmes de santé reproductive dans les pays du Sud, la politique de Mexico a un grand impact sur les initiatives existantes en matière de DSSR. Un article récent dans The Lancet par Brooks et al. (2019) documente une augmentation des avortements illicites à la suite du rétablissement de la politique de Mexico par Trump. Les auteurs affirment que cette augmentation des avortements clandestins est une conséquence de la diminution de l’utilisation des contraceptifs, car les organisations concernées par la politique sont également d’importants distributeurs de contraceptifs modernes. Dans un commentaire publié dans The Lancet, deux des auteurs de la présente collection félicitent Brooks et ses collègues pour avoir ajouté une documentation indispensable sur les effets de grande envergure de la politique de Mexico. Toutefois, les auteurs nous rappellent également la nécessité de situer les mécanismes mondiaux – comme la politique de Mexico – dans les contextes spécifiques où ils prennent effet. Ils affirment que ce n’est qu’en tenant compte du réseau complexe de facteurs sociaux, moraux et politiques qui, avec la politique de Mexico, ont des répercussions sur l’utilisation des contraceptifs et les avortements, que nous pourrons mieux comprendre les mécanismes qui, en fin de compte, facilitent ou bloquent l’accès réel aux services de santé génésique (ibid). Le présent numéro thématique, qui fait partie d’une collection de revues croisées, se propose d’étudier la complexité des facteurs croisés qui ont un impact sur les scénarios d’accès réel dans trois contextes nationaux différents en Afrique subsaharienne.
Les articles présentés découlent d’un effort de recherche comparative et transnationale sur les processus normatifs et les discours concurrents sur l’avortement et le contrôle de la fertilité. Le projet a étudié comment les initiatives internationales et les politiques nationales s’articulent avec les moralités et les pratiques locales liées au contrôle de la fertilité et à l’avortement chez les adolescents dans les contextes nationaux respectifs de l’Éthiopie, de la Zambie et de la Tanzanie. Une attention particulière a été accordée à la relation entre les lois et politiques nationales en matière d’avortement et l’accès réel des femmes à des services d’avortement sûrs dans les trois pays. Les lois sur l’avortement se situant différemment sur le spectre permissif/restrictif, nous sommes partis du principe qu’un projet comparatif permettrait d’obtenir des informations pertinentes sur le plan politique et transférables à d’autres contextes caractérisés par une faible utilisation de la contraception par les adolescents et des taux élevés de grossesses non désirées et d’avortements à risque. Les articles démontrent comment la dynamique entre les lois et les politiques nationales en matière d’avortement, et les paysages religieux et culturels dans lesquels s’inscrivent les questions d’avortement, génèrent des résultats imprévisibles et parfois paradoxaux en termes d’accès réel aux services d’avortement.
L’articulation imprévisible entre la loi nationale et l’accès aux services
Le concept de gouvernance reproductive suggéré par Morgan et Robert (2012) , et le cadre d’analyse politique développé par Walt et Gilson , nous ont aidés à déplacer notre analyse de l’avortement et du contrôle de la fertilité au-delà des cadres juridiques vers la multiplicité des mécanismes et processus sociaux et politiques impliqués dans la transformation des politiques de santé reproductive en pratiques » sur le terrain « . L’étude comparative entre pays de Blystad et de ses collègues, The access paradox : the abortion law, policy and practice in Ethiopia, Tanzanian and Zambia, examine les conditions culturelles, sociales et politiques qui sous-tendent l’apparente relation paradoxale entre les lois nationales sur l’avortement, la politique en matière d’avortement et l’accès réel des femmes à des services d’avortement sûrs. Alors que la loi sur l’avortement en Zambie a été qualifiée de « libérale », l’accès à des services d’avortement sûrs est sévèrement limité par un certain nombre de mécanismes formels et informels opérant au niveau des communautés et des systèmes de santé. En revanche, la loi très restrictive sur l’avortement en Tanzanie est négociée de manière à faciliter l’accès à des procédures d’avortement médicalisées hors étiquette. Le cas de l’Éthiopie illustre une loi qui catégorise l’avortement comme illégal en vertu du droit pénal, mais qui, en même temps, est accommodante pour les services d’avortement sans risque qui sont déployés avec un fort engagement politique.
Morgan et Roberts soutiennent que la sexualité et la reproduction sont régies par des mécanismes insaisissables organisés en » régimes moraux » qui traversent de multiples échelles, des comportements personnels et intimes aux jugements plus publics et politiques. Ils soulignent la façon dont une variété d’acteurs, y compris les institutions étatiques, les organisations religieuses et les ONG, utilisent des mécanismes économiques et moraux, le pouvoir et la coercition « pour produire, surveiller et contrôler les comportements et les pratiques reproductifs » (7:243). Nos trois études de cas de pays, fournissent une analyse plus approfondie des discours nationaux entourant l’avortement et illustrent comment ces mécanismes subtils sont employés par différents acteurs et institutions qui luttent pour défendre leur position sur l’avortement.
Dans leur étude de cas de la Zambie Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , Haaland et ses collègues remettent en question la notion dominante selon laquelle la loi zambienne sur l’avortement est libérale. Sur la base d’archives et de documents ethnographiques, l’article explore la relation entre le cadre juridique, les conflits moraux et politiques entourant l’avortement dans cette nation chrétienne autoproclamée, et l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive. Les auteurs démontrent comment l’ambiguïté inhérente à la loi est activement exploitée à la fois par ceux qui travaillent à limiter l’accès à des services d’avortement sûrs et légaux, et par ceux qui travaillent à augmenter l’accès à des services sûrs et légaux.
Les positions des différents acteurs sur la loi sur l’avortement sont façonnées dans des environnements politiques de plus en plus influencés par des acteurs mondiaux et des réseaux internationaux dans une interaction dynamique avec les normes et les valeurs locales. L’étude de cas de Sambaiga et de ses collègues en Tanzanie Health, Life and Rights : A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania explore la multiplicité des discours entourant la question de l’avortement dans le contexte d’une loi très restrictive sur l’avortement. L’article problématise la notion commune du paysage tanzanien de l’avortement comme étant univoquement conservateur / restrictif. Il démontre comment un régime discursif hybride sur l’avortement est rencontré dans la Tanzanie d’aujourd’hui, et soutient qu’un tel régime discursif qui traverse le clivage restrictif-libéral, génère des failles qui facilitent l’accès à des services d’avortement plus sûrs malgré une loi sur l’avortement très restrictive.
Dans un environnement changeant, les processus d’élaboration des politiques changent également. Si le gouvernement reste la clé de l’élaboration des politiques, l’analyse des politiques doit, comme l’ont souligné Walt et Gilson, reconnaître également l’importance du contexte, la multiplicité des acteurs affectant le processus et l’imprévisibilité du processus lui-même. L’étude de cas de Tadele et de ses collègues sur l’Éthiopie « An uneasy compromise » : Strategies and dilemmas in realizing a permissive abortion law in Ethiopia examine le changement de politique qui, en 2005, a assoupli une loi très restrictive sur l’avortement dans un contexte de forte opinion publique anti-avortement. L’article montre comment les acteurs mettant en œuvre la politique d’avortement plus permissive dans un environnement très conservateur, ont activement choisi une approche de santé publique et une stratégie du silence pour ne pas provoquer des sentiments anti-avortement et une politisation de la question de l’avortement.
Dans les deux derniers articles de ce numéro, nous passons du niveau politique et organisationnel aux défis rencontrés par les personnes sur le terrain aux prises avec les questions de sexualité, de santé reproductive et d’avortement dans la vie quotidienne. Avec pour toile de fond la loi éthiopienne sur l’avortement, relativement récente et permissive, Zenebe et Haukanes explorent la manière dont les normes socioculturelles et religieuses entourant le prémarriage des femmes et les inégalités entre les sexes et entre les villes et les campagnes influencent la façon dont les étudiants gèrent les grossesses non désirées. L’article When abortion is not within reach : Ethiopian university students struggling with unintended pregnancies révèle comment un paysage moralement chargé produit des scénarios de déni situés dans un réseau de défis économiques et émotionnels pour les étudiantes qui tombent enceintes. L’article démontre comment un nexus honte-silence opère avec force dans la vie des étudiantes qui mènent une grossesse à terme.
Un espace puissant de politique est l’école. Dans leur article intitulé « Pourquoi veulent-ils que nous enseignions l’éducation sexuelle » ? La discrétion des enseignants dans l’enseignement de l’éducation sexuelle complète en Zambie , Zulu et ses collègues enquêtent sur la discrétion des enseignants dans la mise en œuvre d’un ambitieux programme national d’éducation sexuelle complète (CSE) basé sur l’idéologie de la santé et des droits sexuels et reproductifs. Le programme d’études est élaboré par le ministère de l’Éducation avec le soutien de l’UNESCO. S’appuyant sur le concept de » bureaucratie de rue » de Lipsky (1980), l’article démontre comment les enseignants, en tant que bureaucrates de rue, ne se contentent pas de mettre en œuvre la politique, mais la façonnent activement en faisant usage de leur pouvoir discrétionnaire dans leur rencontre avec les élèves (voir par exemple Bierschenk et de Sardan 2014 ; Melberg 2018). L’article montre un niveau élevé de résistance au programme d’études à la fois par les enseignants et les communautés entourant les écoles. En utilisant les idées de Lipsky sur la dynamique de la discrétion, il montre comment les enseignants prennent leurs propres décisions sur la manière, le contenu et le moment d’enseigner l’ESC, ce qui implique en pratique l’enseignement de l’abstinence sexuelle.