Tests d’empiètement
Le signe d’empiètement est produit en poussant la grande tubérosité vers le haut contre la face inférieure de l’acromion d’abord en flexion avant, puis en abduction et rotation interne, et enfin en abduction et rotation externe1.i2 Les tests sont positifs lorsqu’ils sont douloureux et doivent être abolis à l’aide d’un anesthésique local sous le bord antérieur de l’acromion.
Test d’adduction
La douleur de l’articulation acromio-claviculaire est aggravée par une adduction forcée de l’épaule avec le bras à 90 degrés de flexion (figure 2.14). Cependant, ce test peut également être douloureux chez les patients présentant un conflit sous-acromial. Un autre test est l’adduction active résistée de l’épaule avec le bras suspendu près du côté (figure 2.13). D’autres preuves de la dysfonction acromioclaviculaire peuvent être obtenues en répétant les tests après injection de 1-2 ml de lignocaïne à 1 % (US : lidocaïne) dans l’articulation acromioclaviculaire.
Figure 2.13 Une douleur de l’articulation acromioclaviculaire peut également être trouvée par adduction en extension.
Figure 2.14 La douleur de l’articulation acromio-claviculaire est aggravée par l’adduction de l’épaule avec le bras à 90 degrés de flexion.
Test d’appréhension antérieure
Le patient est examiné assis (ou, s’il est anesthésié, avant l’arthroscopie, en décubitus dorsal). L’épaule problématique est abductée passivement à 90 degrés, puis l’examinateur la tourne passivement en rotation externe complète. Le bras est ensuite poussé en position de contrainte totale, tandis que le visage du patient est étudié pour détecter toute appréhension. L’épaule normale est examinée pour comparaison.
Test de déplacement et de charge
Sous anesthésie, l’épaule est amenée en « position d’appréhension » et sollicitée avec force pour provoquer une subluxation ou une luxation franche. Une charge axiale est ensuite appliquée le long de la diaphyse humérale sur la glène, et le bras en abduction est amené en position de flexion, ce qui exerce une force de cisaillement postérieure sur la tête humérale. Si la tête humérale s’était subluxée en position d’appréhension, alors le test de » charge et déplacement » donnera un clunk lorsque l’épaule se relocalisera d’une manière similaire au test d’Ortolani dans la luxation congénitale de la hanche (CDH).
Tests d’instabilité
Ces tests sont essentiels chez tout patient de moins de 40 ans présentant une douleur à l’épaule, et devraient être réalisés non seulement en consultation externe mais avant chaque arthroscopie de l’épaule lorsque le patient est anesthésié et complètement détendu.
Test du tiroir antérieur
Pour examiner l’épaule droite, le chirurgien se tient derrière le patient assis, saisit la ceinture scapulaire avec sa main gauche, les doigts à l’avant tenant la clavicule et la coracoïde, et le pouce verrouillé sur l’arrière de l’épine de la scapula. La main droite saisit ensuite l’humérus proximal et le translate avec force vers l’avant et l’arrière. L’excès de laxité est jugé par rapport au côté opposé.
Le signe du sulcus
Le patient (généralement une femme, car il s’agit d’un test d’instabilité multidirectionnelle) est assis, les bras pendant de chaque côté de la chaise et on lui demande de se détendre. L’examinateur applique une traction vers le bas sur le bras en tenant le poignet et en distrayant le bras vers le bas fermement mais pas brutalement. Si l’épaule est instable intérieurement, un sillon apparaît entre l’acromion et la tête humérale (figure 2.15). Ce sulcus est à la fois visible et palpable. Le patient présentant un signe sulculaire positif doit être examiné à la recherche d’une laxité articulaire généralisée.
Figure 2.15 Le signe sulculaire : une traction inférieure sur le bras chez les patients présentant une instabilité multidirectionnelle entraîne l’apparition d’un sulcus entre l’acromion et la tête de l’humérus.
Test de stress postérieur
Le patient est examiné en décubitus dorsal (figure 2.16). Le bras est amené à une élévation de 95 degrés en flexion. Pour examiner une épaule droite, la main gauche du chirurgien est placée derrière l’articulation gléno-humérale – c’est-à-dire sous l’omoplate. La tête humérale est ensuite poussée vers l’arrière en tenant le coude avec la main droite du chirurgien et en appliquant une charge axiale vers le bas de l’humérus, en essayant de pousser la tête humérale en arrière hors de l’articulation. Si l’articulation est instable postérieurement, elle se subluxera à ce stade, ce qui peut être détecté par la main gauche de l’examinateur. Cependant, il peut ne pas être détecté à ce stade.
En maintenant la charge compressive appliquée vers le bas de la diaphyse de l’humérus, ce dernier est maintenant amené en position d’abduction de 90 degrés. Si l’épaule était subluxée, elle se repositionnera à ce moment-là avec un bruit sourd, tout comme dans le test de « charge et déplacement ». Il existe un risque réel de produire une luxation franche avec les tests de stress antérieur et postérieur, ce qui n’a pas d’importance chez le patient anesthésié, mais qui est très embarrassant dans le service ambulatoire, surtout s’il ne peut pas être relocalisé !
Figure 2.16a et b Test de stress postérieur : le patient étant allongé en décubitus dorsal, l’humérus est poussé hors du dos dans une position subluxée. Une charge est ensuite appliquée à l’articulation et l’humérus est amené de 90 degrés de flexion à 90 degrés d’abduction, ce qui réduira la subluxation avec une secousse palpable.
Évaluation neurologique
Enfin, le patient doit subir une évaluation neurologique rapide du reste du bras, et les pouls et la perfusion périphérique doivent être notés. Si une neurologie anormale est détectée, par exemple un piégeage du nerf suprascapulaire est suspecté, alors des tests neurophysiologiques doivent être conseillés. L’imagerie est discutée au chapitre 3.