Abstract
Contexte. L’hypertension secondaire est une cause peu fréquente d’hypertension pour laquelle un bilan approfondi n’est pas recommandé chez la plupart des patients ; cependant, une évaluation plus approfondie est généralement recommandée chez les jeunes patients présentant une hypertension. Présentation du cas. Une femme de 31 ans s’est présentée avec des antécédents de pression artérielle élevée. Le bilan d’hypertension secondaire n’a révélé aucune anomalie de laboratoire ; cependant, l’échographie de l’artère rénale a mis en évidence une artère accessoire supérieure gauche et une congestion bilatérale présumée de la veine rénale, qui a été évaluée par un scanner rénal avec contraste. La tomographie rénale a montré une sténose ostiale de l’artère rénale accessoire gauche. En outre, on a également noté une compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, ce qui correspond au syndrome du casse-noix. L’hypertension était soupçonnée d’être secondaire à la sténose de l’artère rénale accessoire. Après consultation de la radiologie interventionnelle, un traitement pharmacologique a été recommandé, et le contrôle de la pression artérielle a finalement été obtenu avec un seul agent. Discussion. Les étiologies rénovasculaires sont responsables de 1 % des cas d’hypertension légère et jusqu’à 45 % des cas d’hypertension sévère. Les artères rénales accessoires sont une variante anatomique normale chez environ 30 % de la population. L’hypertension secondaire due à la sténose d’une artère rénale accessoire est rare, avec très peu de cas décrits dans des rapports de cas. Conclusion. Bien que l’hypertension secondaire à une sténose de l’artère rénale accessoire soit rare et peu publiée dans la littérature médicale, quelques rapports de cas, dont celui-ci, démontrent que la sténose de l’artère rénale accessoire peut être une étiologie sous-jacente de l’hypertension.
1. Contexte
L’hypertension est un diagnostic courant aux États-Unis, touchant environ 30 % des adultes ; cependant, l’hypertension secondaire est peu fréquente et responsable de seulement 5 à 10 % des cas . L’hypertension due à des causes secondaires est plus fréquente dans la population jeune ; cependant, elle peut survenir à tout âge . Les étiologies les plus courantes de l’hypertension secondaire varient selon l’âge et comprennent les maladies du parenchyme rénal, la sténose de l’artère rénale, la coarctation de l’aorte, le dysfonctionnement de la thyroïde, l’hyperaldostéronisme, l’apnée obstructive du sommeil, le syndrome de Cushing et le phéochromocytome . L’évaluation des causes secondaires de l’hypertension n’est généralement pas recommandée chez toutes les personnes présentant une pression artérielle élevée, mais devrait être envisagée chez les patients présentant une hypertension sévère ou résistante, la présence de lésions des organes terminaux ou l’apparition de l’hypertension avant l’âge de 30 ans .
2. Présentation du cas
Une femme de 31 ans s’est présentée pour une visite de routine chez son médecin de soins primaires et a été trouvée avec une pression artérielle élevée de 150/100 qui s’est maintenue lors d’une mesure répétée. Après un interrogatoire plus poussé, la patiente a déclaré avoir eu des lectures de tension artérielle élevées au cours des 7 dernières années et a été perdue de vue. Les antécédents médicaux étaient marqués par des migraines et le patient n’avait pas d’antécédents chirurgicaux. Les médicaments actuels comprennent le rizatriptan et l’ibuprofène, utilisés au besoin pour les maux de tête, environ 2 à 3 fois par an, et un stérilet au lévonorgestrel pour la contraception. Les antécédents familiaux étaient notables : les grands-parents maternels et paternels souffraient d’hypertension et la mère d’hypothyroïdie. La patiente était non-fumeuse et consommait occasionnellement de l’alcool. Son IMC était de 19. L’examen physique était sans particularité.
Un contrôle ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures a été effectué et a confirmé le diagnostic d’hypertension. En raison de l’âge du patient, un bilan d’hypertension secondaire a été initié. L’évaluation de laboratoire comprenait un hémogramme complet, un panel métabolique de base et une thyrotropine qui n’ont montré aucune anomalie ; l’aldostérone et la rénine plasmatiques étaient dans les limites normales à 2,9 et 1,069, respectivement ; l’analyse d’urine a montré une protéine 1+ avec un rapport protéine/créatinine de 0,44. Une échographie rénale a été réalisée et a montré la présence d’une artère rénale accessoire gauche et l’apparition d’une congestion des veines rénales bilatérales. Les artères rénales principales bilatérales ne présentaient aucun signe de sténose. La tomographie rénale avec contraste a été recommandée pour une évaluation plus approfondie de la vascularisation rénale en raison de l’apparition d’une congestion de la veine rénale et a montré une sténose ostiale de l’artère rénale accessoire gauche (Figures 1-3). En outre, une compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure a également été notée, ce qui est cohérent avec le syndrome du casse-noix (Figures 2 et 4).
La cause de l’hypertension chez cette femme de 31 ans a été suspectée d’être due à une sténose de l’artère rénale accessoire gauche qui a été identifiée à l’imagerie. La radiologie interventionnelle a été consultée et a recommandé l’essai d’un traitement pharmacologique avant de poursuivre l’angiographie ou la revascularisation. Un régime antihypertenseur a été initié avec la nifédipine à libération prolongée 30 mg qui a été interrompu en raison des effets secondaires de maux de tête et d’œdème des membres inférieurs. La nifédipine a été remplacée par de l’amlodipine 10 mg ; cependant, l’amlodipine à la dose maximale n’a pas permis d’atteindre l’objectif de tension artérielle souhaité. Le lisinopril 5 mg a été ajouté au traitement à ce moment-là, ce qui a entraîné une amélioration de la tension artérielle ; cependant, le patient a connu plusieurs épisodes de présyncope probablement dus à une hypotension orthostatique. L’amlodipine a été interrompue et la dose de lisinopril a été augmentée à 10 mg et l’objectif de pression artérielle souhaité a été atteint sans effets secondaires significatifs.
3. Discussion
L’hypertension rénovasculaire est responsable d’environ 1 % des cas d’hypertension légère et d’environ 10 à 45 % des cas graves . Les deux principales étiologies de la sténose de l’artère rénale sont l’athérosclérose et la dysplasie fibromusculaire . L’hypertension due à une sténose de l’artère rénale résulte de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone en raison de l’ischémie rénale. Le diagnostic standard est l’angiographie invasive, mais l’échographie, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) et l’angiographie par tomodensitométrie (ATC) sont préférables comme études initiales non invasives. Les options de traitement potentielles comprennent la pharmacologie ainsi que la revascularisation, la revascularisation étant généralement réservée aux patients présentant une hypertension réfractaire aux médicaments antihypertenseurs ou une aggravation progressive de la fonction rénale .
Les artères rénales accessoires sont une variante anatomique normale chez environ 30 % de la population . L’hypertension due à la sténose d’une artère rénale accessoire en l’absence de sténose des artères rénales principales est extrêmement rare, avec très peu de cas décrits dans des rapports de cas. À notre connaissance, il n’existe que deux rapports de cas dans la littérature publiée qui décrivent des patients avec une pression artérielle élevée et un bilan d’hypertension secondaire notable pour une sténose d’une artère rénale accessoire.
Zeina et al. décrivent le cas d’une femme de 35 ans avec une hypertension résistante malgré un régime avec de multiples agents antihypertenseurs . Une angiographie invasive a été réalisée et a montré une sténose d’une artère rénale accessoire dont l’aspect correspondait à une dysplasie fibromusculaire . Une revascularisation avec une angioplastie par ballonnet a été effectuée avec une amélioration ultérieure de la pression artérielle et la capacité d’atteindre l’objectif de pression artérielle souhaité avec un seul agent antihypertenseur .
Akbeyaz et al. décrivent le cas d’une jeune fille de 13 ans souffrant d’hypertension secondaire à une sténose d’une artère rénale accessoire identifiée par une échographie rénale et confirmée par une angiographie CT . La patiente a reçu un traitement pharmacologique antihypertenseur et l’objectif de pression artérielle a été atteint. Lors du suivi de routine deux mois plus tard, on a découvert que la tension artérielle du patient était beaucoup plus basse que les mesures précédentes et le traitement antihypertenseur a été progressivement réduit et interrompu. Une nouvelle échographie rénale a été réalisée et l’artère accessoire n’était plus visible. Un collapsus spontané du vaisseau a été suspecté. Le patient est resté normotendu et n’a pas eu besoin de traitement supplémentaire .
Dans notre cas, le patient était également une jeune femme avec une hypertension soupçonnée d’être due à la sténose de l’artère rénale accessoire qui a été découverte à l’imagerie. En revanche, notre patient a bénéficié d’une tomographie rénale avec contraste. Cette modalité d’imagerie n’est pas typiquement recommandée pour évaluer la sténose des artères rénales ; cependant, cette étude a été recommandée pour évaluer de manière plus approfondie la congestion bilatérale des veines rénales qui a été observée à l’échographie rénale et la sténose de l’artère rénale accessoire gauche découverte de manière fortuite. L’imagerie a également révélé une compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure correspondant au syndrome du casse-noix. Nous avons considéré le syndrome du casse-noix comme une étiologie possible de l’hypertension du patient en raison d’un petit nombre de rapports de cas publiés qui suggéraient que l’hypertension pouvait être un symptôme rare du syndrome du casse-noix. Cependant, dans la grande majorité de ces cas, les patients présentaient des symptômes supplémentaires qui sont généralement associés au syndrome du casse-noix, notamment une douleur au flanc et une hématurie. En raison de l’absence de symptômes supplémentaires chez notre patient, nous suggérons que la sténose de l’artère rénale accessoire est l’étiologie la plus probable de l’hypertension de notre patient. L’hypertension de notre patient a finalement été contrôlée par un seul agent antihypertenseur et n’a pas nécessité d’autres tests ou interventions invasives.
4. Conclusion
Bien que l’hypertension secondaire à une sténose de l’artère rénale accessoire soit rare et peu publiée dans la littérature médicale, quelques rapports de cas, dont celui-ci, démontrent que la sténose de l’artère rénale accessoire peut être une étiologie sous-jacente de l’hypertension.
Data Availability
Les informations concernant ce cas sont disponibles sur le dossier médical électronique du Tripler Army Medical Center.
Divulgation
Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position officielle du département de l’armée, du département de la défense ou du gouvernement des États-Unis.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.